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今天，看了一家企业的剧毒化学品中毒事故汇报材料。想从这起案例中一起来进行风险分析，总结事故教训。 这是一起由于在更换剧毒化学品钢瓶时，操作人员误将向输送管道上的阀门打开，导致管道内的剧毒化学品泄漏，吸入后引起肺水肿，最终导致死亡的事故。 既然我们要进行风险分析，那么首先我们就要认识风险。 风险是什么？是剧毒化学品。理化性质我们都可以从SDS中获取，如健康危害、半致死浓度、职业接触限值、MAC、个体防护和应急救援措施等。 存在部位呢？在钢瓶中，在管道内。 存在形式呢？可能是液态，也可能是气态，带压的。 潜在危害呢？安全事故，职业中毒，环境污染等等。 下面我们就用蝴蝶结分析法来进行风险分析。 首先我们确定危害因素，即剧毒化学品。危害事件为剧毒化学品泄漏。后果是人员中毒。 那么，什么情况可能会导致剧毒化学品从钢瓶或管道中泄漏出来呢？我这里假象来10种情况：分别是误操作，违章操作，未清理的管道内残液，管道阀门，法兰、密封垫片损坏，管道焊缝裂纹，管道腐蚀，钢瓶与管道连接的金属管和接头损坏，钢瓶受外力损坏，钢瓶超期锈蚀损坏，剧毒化学品从其他管道串入…… 针对误操作我们可以采取哪些控制措施呢？一是防差错设计，比如说我们用来吹扫的压缩空气接口和其他介质的接口是不一样的；二是进行目视化管理，比如我们将管道阀门进行编号，进行开、关状态表示，明确控制对象，介质流向等；三是对操作人员进行培训，提高操作技能，减少失误；四是进行作业监护，针对高危的作业，我们安排具有丰富经验的人进行监护，类似电力操作过程中的一人唱票，一人操作，手指口述，KYT；五是进行岗位任职能力测评，由于有些人员先天性的生理原因，使得他具有一定的事故频发倾向，那么我们可以通过岗位任职能力测评，进行筛选，提出不具备上岗能力的人员从事高危岗位作业。 违章操作是我们进行控制的一个重点。我们可以通过培训、作业监护、日常监督检查和岗位任职能力测评等手段进行控制。对于日常监督检查，我们可以借鉴杜邦公司的“STOP”安全训练观察程序的做法。 对于管道内残液的问题，我们可以引入吹扫程序以及吸真空等方式。这里面由于作业过程中是由人来完成的，需要注意程序是否严格执行，如果没有严格执行，那么就有可能导致控制措施失效。 管道阀门、法兰、密封垫片老化的问题我们可以通过日常巡检以及定期的检维修活动，来消除这一隐患。我们可以设定巡检路线、巡检时间间隔，确定检查部位、检查内容、检查方式和合格的标准来满足巡检质量的要求；对于检维修活动我们需要明确检验方法以及明确验收的质量标准，确保检维修活动能够恢复控制措施的可靠性。 对于管道焊缝问题、腐蚀问题我们可以从施工质量方面进行控制，比如材料的选择，100%的焊缝探伤、气密性试验，同时按照压力管道的法定检测周期进行定期检测，确保管道的机械完整性。 像钢瓶与管道连接的金属管和接头这种易损件，我们则按照一次性用尽报废的标准进行管理，发现问题直接报废更换。当然如果经常性的报废更快，我们可以考虑材质的选择、安装更换方法等考虑延长使用寿命。 对于气瓶的管理，则需要按照气瓶的管理要求进行，涉及吊装作业的，同时还要考虑吊装作业过程中的风险。 剧毒化学品从其他管道串入也是必须考虑的问题，有时候从设计需要或者使用需要，会将管道进行串联，中间安装阀门进行截断，这也是一种导致剧毒化学品从一端窜到另一端的风险，这时候我们需要考虑双阀门阶段，同时为了保证阀门不被误操作，我们需要进一步执行挂牌上锁程序。 以上是主动的防御措施，如果剧毒化学品真的泄漏了，我们还需要考虑被动的防御措施，比如说气体探测、紧急切断、排风系统、PPE和应急救援程序。 以上的控制措施实际上也是我们日常安全检查的内容和重点，我们检查的目的就是要确保这些措施可靠运行。如果哪一个措施失效了，就有可能导致风险暴露进而造成事故。 当然，最可靠的方法是消除和替代。如果我们不使用了剧毒化学品了，这种风险自然消除了。 |
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