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本帖最后由 xiaodiega 于 2013/2/12 18:22 编辑 www.med126.com/yaoshi/ 同事，女，35岁。2013.1. 找我开方。主诉为感冒拖延一周，目前的主要症状为干咳无痰（频率约一小时两次，晚上较重)。今起太阳穴疼得厉害。口渴想饮。咽部胀疼。不怕冷（观其穿衣较单薄)，无发热，出汗情况不明显。无胸闷。胃口一般，无呕吐感。二便正常。 舌暗红而润，苔白腻，舌前端1/3稍偏红有红点。 左脉略大，沉取寸关弱而尺大。 右脉滑大而软，尺有根。脉稍数。 脉证合参，处桑菊饮（干咳无痰，咽疼口渴，舌前端略红)加生石膏（脉不浮而滑大，热已侵入气分) 桑叶8，菊花3，薄荷3，连翘5，桔梗6，杏仁6，生甘草3，芦根6，生石膏15 嘱石膏先煎15min，入他药，煎5min，分早晚各一次服。 开方后我到药店帮同事抓了三副药，带回来后同事用怀疑的眼光看着我（同事其实素不信中医，记得前不久感冒了来我们部门找药吃，都只要西药不要中成药。说中药慢吞吞的吃到什么时候？所以这次来找我这个“江湖老中医”看病，其实带着开玩笑的性质。因为我们关系很好，经常互相取笑)，问“中药不是很慢么。三付就够了？”我说治一般的感冒发热咳嗽，对症的话其实一剂就够了。但药店规矩，抓药最少三幅。不然不给抓。所以只能给你抓三付。你吃吃看吧，如果一剂好了，就不必服第二付了。同事问“那如果一付没好怎么办？”我说“那就喝二付、三付。如果还没好，那肯定我的判断有问题了”。同事问多少钱，我告知 RMB 8.5元。“这么便宜！给你十块，不用找了，剩下1.5元算诊金吧”。 晚上睡前，同事抱着试试看的心情喝了半付，结果次晨起床，居然已经感觉好得差不多了。为了“巩固疗效”，第二天的早上、晚上又各喝了半付，就感觉全好了。这下同事服了。因她婆婆也在咳嗽，同事自己觉得症状差不多，就自作主张，把剩下的一付半药给她婆婆喝了，结果她婆婆居然也好了。次日同事来单位，连夸我“神医”，说从来没想到中药的效果居然会这么好... 一个月后，同事又来找我。这次是感冒三四天，有点怕冷，不发热，无汗，肩膀酸疼，头两侧太阳穴疼。流清鼻涕，不咳不呕，口有点渴，稍有口苦及咽干，无胸胁疼。无咽痛。自诉鼻梁里有火烧感，耳后到牙根有胀感。胃口不佳。便秘，大便干硬（从前天起自服三黄片助排便)。因感冒，前几日吃了康泰克，无效。今日吃了泰诺，但觉昏昏沉沉，十分不舒服，故又来找我。 观其舌淡红而润，苔白腻一层。两寸俱弱，左关缓大涩滞无力，尺微近无。右关缓大而涩，尺沉。 因我治外感主要从仲景六经与叶氏卫气营血立论，故而问诊问得较仔细。单看症状，似乎太阳、阳明、少阳多多少少都有些。然察其脉象，不过太少两感（我非经方家，这个名词可能用得不太确切。此处仅用于描述阳虚不足以驱寒外出的阴性感冒)。故径处小剂麻黄附子细辛汤： 麻黄9，细辛5，附子12 同事一看方子，说怎么就三味药？我说药不在多，而在精，去抓上三付吧。同事自行去抓药，回来后说药店里的人嫌药少，唧唧歪歪有点给脸色（什么我们这里买药有最少份量规定的，低于一定分量的不卖)，又懒得分药，三味药各包了一包，说回去自己按三份分吧。上面药名都没写（按理附子应先煎的。药店里的人说我们这里的附子都是熟透了的，不用先煎。说是也不必搞清哪袋是什么药，反正各按1/3混合就是了)。商品经济，就是如此啊。卖药的不在乎效果如何，就在乎值不值钱。 结果同事当晚喝了半剂，次晨起床又觉得好了很多，白天在外面拜访客户，晚上回家自己已经感觉全好了。进门时她婆婆都说你今天声音和气色好多了，说你同事的药还真神奇。因上海天冷，她们一家人当时都在感冒，然后她又自作主张，觉得她婆婆的情况跟她差不多，又把剩下的药给她婆婆喝了（我事先关照过了不同的人感冒情况未必相同，不能随便乱喝)。结果...她婆婆居然又好了。 这次的三付麻附辛汤，加起来也是八块钱左右。加上上次的，两次加起来也就十六块钱，我后来跟她开玩笑说十六块钱居然就治好了你们家两个感冒加两个咳嗽。这要到医院里，没一千块恐怕下不来，就算花了上千块，到最后是治好的还是自愈的也说不清楚（至少她喝中药，晚上喝下去到第二天早上感觉就不一样，有明显的因果关系)。所以...若是中医（真正的中医，而非一般医院里治不好吃不死的中医)普及了，这大医院哪里还有效益，我们国家的GDP都会下去一截（医疗事业带动了太多的相关产业啊)。所以...中医作为一种完全没有经济效益的东西，作为农业时代的产物，宜乎其被时代淘汰也！ －－－－－－－－－－－请问楼主是如何练习摸脉的呢？ －－－－－－－－－－－请问楼主是如何练习摸脉的呢？ －－－－－－－－－－－回复 rjyz 的帖子 这个怎么说的清楚啊。根据书上的描述，多摸摸，多体会，慢慢就会了... －－－－－－－－－－－ xiaodiega 发表于 2013/2/12 21:31 赫赫，你就说个大概嘛。向领导发言一样，来个123点  －－－－－－－－－－－回复 rjyz 的帖子 好的。这个帖子中我有跟帖，可以参看： http://www。med126。com/forum/thread-144230-1-1.html 明天有时间的话，我会写一些大概的要点（按照我目前的理解) －－－－－－－－－－－回复 xiaodiega 的帖子 第一方 生石膏加的好 第二方 如果是我会采用大柴胡汤 兄台依旧那么给力，以前得以提点现已参看温病派的东西，俺是一个纯正的经方派玩家，自从看了兄台大司天理论后豁然开朗，叶氏的温邪上受，首先犯肺，逆传心包，实乃经典。从明年开始的后90年，温病一脉是大昌之时，在此多谢兄台提点。祝：蛇年医道精进 －－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/2/13 22:39 编辑 www.med126.com 回复 nanshanju 的帖子 > 自从看了兄台大司天理论后豁然开朗 晕。那个是我转的链接，原作者是衡阳王东海（天涯东第)，不是我写的。我哪写得出那水平的东西。我对五运六气，也所知不多。 至于温病方子，抛开风寒风热之类的名相，我主要是拿来弥补经方以下的欠缺的： 1. 伤寒论治外感主要涉及表寒（麻黄汤、麻桂合方)、表寒里热（桂枝越婢、大青龙)，然后直接就是里热（白虎)，却对卫表轻浅之郁热的治法涉及不多。而临床这种情况其实甚多。在这种情况下，桂枝汤偏温并不适合，石膏类方剂过早清气，小柴胡汤不是万能，葛根芩连则失之板重（芩连苦寒直折一方面寒凉太过，另一方面偏燥，葛根是升津不是生津，有竭胃汁之弊。而温热病易伤津液，当处处顾护津液)。在这种情况下，除了温病条辨的银翘、桑菊辛凉轻灵诸方，我想不出经方中还有什么更适合的治法。且银翘桑菊用之得当，见效极快，丝毫不逊经方，且用药平和，有轻以去实之功，无过汗伤正、寒凉伤中之弊。舍弃这么好的方子不用，什么问题都强要从经方中找答案，何苦来？ 2. 经方治寒湿、寒饮极效（真武汤，甘草附子汤，桂枝附子汤，麻黄加术汤...苓桂术甘，小青龙...)，对于湿热，以及寒热不明显的单纯湿证，却稍显不足。虽有几个方子（如麻杏苡甘汤，麻黄连轺赤小豆汤等)，毕竟朴素了些。白虎加苍术汤则适合热重湿轻，不适合湿重热轻的情况。而温病家治湿热证，经验宏富，可师可法。三仁汤，六一散，藿朴夏苓辈，正气散系列，都是临床很用得上的。事实上，温热家治湿病的开上、畅中、导下，疏利三焦之法，也是从经方理法（如麻杏苡甘汤)化裁而来的，完全可看作是对经方的进一步发展。 3. 有些人大概只重阳不重阴。而在我看来，阴阳本不可偏废。临床固有阳虚、气虚外感，亦有阴虚、血虚外感，这本来就是对称的。对于阳虚气虚外感，可参照太阴病、少阴寒化、太少两感等方法处理。或用四逆、理中、麻附辛，或于解表方中酌加参附。对于肺胃津液不足、肝肾精血不足之外感，经方中却没什么让人印象深刻的处理方法。而温病家在这方面经验宏富。太阳篇的不可发汗诸条，实际上很多都是阴血津液不足、或血分有热的外感，适合用温病法来处理，诸如增液法、益胃法、生脉法、复脉法、凉血散血法，或于疏表方中酌加滋阴养血之品，等等。这与前述四逆、理中等法，或者说生地麦冬玄参阿胶白芍，与附子干姜人参，亦恰成对偶。 实际上目前来讲，我对温病方的熟悉程度，尚比不上经方。温病条辩中的方子，目前我用过的甚为有限，大多数可能都不太熟悉（实际上掌握其组方精神就可以了，不一定要背熟每个方子)。至于热入心包，痉厥动风，以及耗血动血诸危重病证，更加的没遇到过。但是以我有限之临床经验（主要治轻浅外感及一些杂病，有温热，有湿热)所见，实在看不出温病方与伤寒方有什么冲突的不可融合的地方。恰恰相反，两者在临床上完全互补，温病方完全可以看作经方组方精神在另一方向（伤寒论中语焉不详的方向)上的发展（吴鞠通自己都说是羽翼伤寒，而非取代伤寒)，而且很多时候恰成对偶。至于旧社会很多中医一遇外感只敢用银翘桑菊牛蒡芥穗豆豉（会用这些还算好的。发展到今天很多人都只用板蓝根了，一代不如一代)，视麻桂如豺狼猛兽，那是医生本身的问题，与温病学这门学问之优劣毫无关系。历史上滥用麻桂的庸医，恐怕比滥用银翘桑菊的庸医少不到哪儿去。 －－－－－－－－－－－回复 rjyz 的帖子 脉道精微。大概说一下目前的一些粗浅理解。与我之前写的东西（见上转链接)重复的，就不说了。 首先，个人以为中医之脉，诊的是人身阴阳气血之偏盛偏衰，疾病之表里寒热虚实，五脏之盈虚，以及阻碍阳气运行之障碍物（淤血，痰浊，水湿，积屎...)及其大体郁滞在什么部位（偏表偏里，上焦中焦下焦...)。当然网上也有很多传说，如某某中医脉法通神，能诊出什么脑神经压迫双眼脑血栓胆囊炎左腿坐骨神经痛脊椎强直腰间椎盘突出贲门炎症心房堵塞前列腺不通...对此持存疑态度即可。不必全然否定，因世界之大，很多事情是我们一己之智慧所无法了解的。何况中西医结合的医生，诊脉多了，把脉上的细微感觉对应到仪器诊断结果，时间长了，多少也能摸出一些规律（小说《大中医》中就有类似描述，那位脉道高人林凤义)。但是要知道真正的中医，并不是以这些东西自诩，也不是靠在脉上摸出西医病名，就一定能治病、一定能治出好的效果来的。这类“脉法”再精，究是小道，不过用人手来代替仪器罢了。西医仪器能够“明明白白”地告诉你“疾病所在”，但按其理路，却治不好几个病。那么此种“脉法”再精，就算精到仪器都不如你，但脑中中西概念混淆，不会按中医理法来开方，又能如何？ 闲言少叙，话入正题。诊脉，首先诊的是阳气的运行状态。先按浮沉来分，那么： 脉浮，说明阳气偏于在表。而阳气为什么会到表？可分虚、实两种情况。 浮而实者，因“实邪”在表，故阳气引而向表与邪相抗（实际上“实邪”只是一种理解方式，其实也可理解为阳气的运行在卫表发生了障碍，阳气郁滞在表)。如以外感而论，脉浮而紧，指下有收聚（不大)而搏指之象，多为阳气为寒邪所束，伸展不开。若脉浮、不缓不紧而数急，多为温热在表，按温病理论归为卫分证，热在肺卫浅表。此后，若脉由浮紧、浮数渐转滑大、洪大之象，为邪已入里化热，阳气汹涌澎湃之象，是为气分（温病理论。比卫分深一层)或阳明热证（六经辨证)，肺胃大热。若进一步，脉由洪滑盛大转为沉紧之象，则多为热邪内聚，由胃入肠，附于肠道积屎之上。因阳热内聚，故脉亦由浮转沉。因为实邪，故脉沉取现紧实象（个人基于少量经验基础上的理解，积屎之沉紧脉多现于右关下侧、关尺之间。那个地方从部位上在脾胃之下，应对应肠道。不一定对，供参考)。当然，以上分析纯粹基于脉象，临证时当结合舌象与症状综合判断，方能十全。至于太阳、阳明、卫分、气分相关的症状描述，伤寒论与温病著作中描述较多，此处不作赘述。 浮而虚者，如脉浮取缓大无力，稍按即变弱，多为表虚，阳气不致密，散而不收，不能很好地顾护阴分。即如伤寒论中的太阳中风证（桂枝汤证)。如脉浮取甚大，重按全无，多为阴虚不能敛阳，阳气外越之象。 再论脉沉。脉沉紧或沉实有力，多有实邪积滞（燥屎，或瘀血)，阳气内聚以与之相抗。脉沉小、沉微、沉软，沉而无力，多为阳气不足，不能生发之象。若沉弱兼迟，则兼里寒。 前面论的是阳气。诊脉，亦可诊得阴血之盈亏。如脉细软，为阴血不足，而阳气尚能内聚。若脉细软中兼弦象，为肝血不足以致肝气不能很好地生发。若脉空大（芤)如葱管，按之边或有、中全无，为阴血亡失，暂病者或为阴血暂亡，阳气一时来不及内聚；久病者则阴血损亡到全然不能收束阳气，为病重之象。 另内伤杂病中左脉多主阴血，右脉多主阳气。左为水生木木生火，诊的是肾肝心之精血；右为命火生土土生金，诊的是脾肺肾之阳气。若脉沉取两尺无根或六部全空，多为肾虚根本已亏，等等等等，在前面转的链接中论述较多，此处略过。 关于淤血、痰浊、湿气在脉上的反映。淤血阻滞阳气之运行，反映在脉上多见涩滞之象。若涩中小数，多为阳气尚旺，然因脉道瘀阻，走得磕磕绊绊、跌跌撞撞。若脉迟缓而涩滞，则为阳气已有不足，里寒之象。此时阳虚为主，瘀滞反为次要。 痰浊反映在脉上，多为一种浑浑而滑的感觉。此滑非前述阳明热证滑大之滑，彼为气血汹涌而盛之象，此为脉管中有滑润的浊物，如油脂、或干脆就想像有滑滑的痰在里头，手指摸在痰上的那种感觉。 水湿亦阻碍脉道的运行。然水湿与淤血、痰浊不同。淤血为位置固定之实邪，且多偏干偏燥涩，所以脉上摸上去，就是涩滞不畅之象。痰浊多流动而不固定凝结在某处，且质地滑润，所以脉上摸上去，是偏于滑腻而流动的状态。（你可以想象一脚绊在突起的木桩石块上，与一脚踩在溜冰鞋上，那种感觉)。而水湿本身不成形，没有成块的东西，所以摸下去并无滑涩之感，然其为阴邪，也能阻碍阳气的畅通，所以摸下去只是一种模糊而缓大的感觉。与正常的缓脉不同的是，正常缓脉为边界清晰、触指柔和，中正条达，是一种思维清晰、不紧不慢、好脾气先生的感觉。而湿证之缓脉多为模模糊糊，边界不清，也没有特别的浮沉的区别，是那种人在湿气包裹之中、浑浑噩噩稀里糊涂、什么都看不清楚的感觉。另湿与饮，其实不同。湿者，水浸渍于土中，湿热者受阳气鼓动水汽上蒸弥漫三焦表里。饮者，水泛溢于土上，聚于局部而能流动（如金匮之痰饮悬饮溢饮支饮)。饮症在舌上是水滑欲滴，单纯之湿证反无水滑之象、只是一种腻象。饮证反映在脉上，是一种弦而有力的感觉。因其有力，为实邪，与前肝血不足之弦细无力不同。 以上是按照自己目前的粗浅理解的一些论述。个人体会，学脉，一定要“会意”，要有想象力，而不是空洞地去背二十八脉主病。另手下的感觉，很多时候很难用语言来形容。前人所谓二十八脉，亦不过用一些大概能够理解的形容词，来形容手下的感觉而已。而同一个“滑”，同一个“缓”，指下的感觉就有不同的区别，主病亦甚宽泛，初学者读之，往往稀里糊涂，无所适从。所以我记脉象，其实很不规范，也很少用“革”、“牢”这一类冷僻而不好理解的术语，只是基于寸、关、尺，浮、中、沉，用一些较简单的形容词（大，小，虚，实，迟，数，长，短，弦，滑，缓，涩，滞，结，细，软，弱，微，聚，紧，散...)再加上一些修饰词（如有力，搏指，模糊，又如数分小数、数急，迟分稍迟、迟甚，等等)来描述而已。在编教材的专家来看，可能要笑掉大牙。随着学习与临证的深入，实际上我也常常在修正自己的认识。所以上面所论仅基于目前的一些粗浅经验，不一定对，仅供参考。 －－－－－－－－－－－将转贴的部分论脉内容贴过来，以作补充： http://www。med126。com/forum/thread-144230-1-1.html 按照黄师脉法，左路从尺-->关-->寸，是往上升发的过程；右路从寸-->关-->尺，是往下敛降的过程。具体的脏腑对应参见第一段。若人体正常升降的功能发生障碍，脉象会郁在关部，因关部（脾胃肝胆)乃升降之枢纽。左路不升，除关部郁结外，尺部亦郁而大；右路不降，右寸亦相应郁而大。 其实也不难理解。把左右六部套成一个圆圈形的水管，想象里面有水，正下方是个储水管，而左中、右中分别有水泵，一个往上抽，一个往下送。然后水从正下方往左流出，以左下角为出发点，顺时针流动，左中，左上，右上，右中，再经右下角，流回到储水罐中。那么这时如果左中、右中的泵出问题了，水堵在那儿了，那两个位置就会鼓胀起来。然后左下角的水的流动受到障碍，跟着也鼓了；右上角水往下流的趋势受到障碍，那儿也鼓了。。。 至于肝胆脾胃的脉位对应问题。若纯粹按左升右降，肝脾升，胆胃降的路子，自然左配肝脾，右配胆胃；若按更传统的配法，则应该是左关配伍肝胆，右关配伍脾胃。事实上肝胆脾胃本身也有千丝万缕的联系。但脉法并非只有左升右降一种理解。也可理解为左阴右阳，左为血分，右为气分。若左脉总体细软多为血分不足，右脉总体无力多为气分不足。左关涩滞，为肝血不畅，左寸弱甚，为心血不足。右寸关滑大，为痰湿较甚，等等。另从五行角度，左尺-->关-->寸，为水生木，木生君火；右尺-->关-->寸，为命火生土，土生金。右关见弦，为木克土。右寸洪大，为火克金。两尺虚旺，为水虚不能敛藏相火；左关尺俱细弱，为水少不能生木；右关尺俱不足，为火不暖土，等等等等。初学似乎芜杂，相互之间有矛盾；理解到一定程度，便觉得其实并不矛盾，只是从不同的角度去表达而已。比如左路从肾水到肝木到心火，肾藏精，肝藏血，心主血，都是血的一路；右路从肺金到脾土到命火，肺主一身之大气，脾主后天水谷之气，肾司先天之元气，也都是气的一路，五行与气血也并不矛盾。而按黄师理解，血之性偏于温升，气之性偏于肃降，左路由阴出阳主升发（对应春生夏长)，右路由阳入阴主敛藏（对应秋收冬藏)，故此左升右降。临床上虽不完全如此（比如肝除主行血外，亦司人体偏内的、五脏六腑之间气机的条达。肺与肝都与气有关，一个偏卫外，一个偏达内。肺气也有升举的一面，如补中益气汤、升陷汤等，重用黄芪，辅以升柴，即针对大气下陷。活血药亦有升有降，如川芎常与川牛膝搭配，一升一降。而作为气分药的桔梗与杏仁，亦是一升一降以调肺气，等等。气为动力，血为阴质，气以煦之，血以濡之，气行血亦行。事实上气与血、升与降不能完全割裂)，但作为入门，大体上、综合地这样来理解也就可以了。 |
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