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原创：天津市眼科医院视光中心主任 李丽华 来源：2016橘洲国际视光论坛 录音整理：阿蜜；编辑排版：Amanda 微信号：FOCUS_CHINA  天津市眼科医院视光中心主任 李丽华 眼视光行业人士应该都知道，人类的视觉是一个非常复杂的过程，是人眼和大脑共同完成的对视觉信息处理、加工的过程。其实，视觉并不是说我们看到了什么，而是大脑指挥眼睛去解释或理解我们看到的事物。所以在临床诊断时我们要知道，作为一个眼科医生需要思考：是否视力检查为1.0，或者做完准分子手术或者白内障手术后的患者视力达到1.0，就意味着视力良好？其实并非如此。人们拥有好的视力，最重要的一个结果是支配自己做出良好的行为，所以阅读和学习就是我们说到的患者需要的视觉行动。 事实上，阅读障碍在我们的周围并不少见，比如有些小朋友，特别是那些没有明显屈光不正且视力为1.0的孩子，他们常常会有一些症状，例如：猜字、字序颠倒、丢字、串行，而且会表现得顽皮、多动，甚至有些孩子可能会被家长误认为有多动症。很多人可能认为这些问题与眼科、视光服务以及屈光矫正没有多大关系。在几年前，我们刚刚接触阅读障碍的时候，也在思考它到底和眼科学、视光科学有哪些关系，直到今天我们仍在思考。香港大学脑和认知科学国家重点实验室主任谭立海教授认为，在中国的学龄儿童中，有至少10%或15%患有阅读障碍或表达性障碍。据他估算，在英语国家的儿童中，这种阅读障碍的发病率高达25%。 我今天要和大家探讨的是和视觉异常相关的阅读障碍。阅读障碍分为两大类，一类与视觉发育相关，另一类叫作“获得性阅读障碍”，这类障碍是由于自身问题导致，例如发育缺陷、不当的教育、后天脑损伤、听力障碍等。 今天主要探讨发育性的阅读障碍，它是指在发育过程中没有受到以上损伤，而是由于视功能异常造成的阅读或认知问题。由此定义可以看出，有些孩子的阅读问题是由视功能异常导致的。因此，各位眼科医生和视光师的重要任务是对患者的视功能进行评估。 视功能异常导致的阅读问题主要包括十大症状： 1.看书速度慢 2.丢字串行 3.作业里的错别字多 4.形近/音近字易混淆 5.掌握事物顺序困难 6.公式计算理解困难 7.顺序写反 8.删字漏字 9.写作速度很慢 10.背诵困难 这些症状在临床上是否常见？实际上，调节不足和集合不足的患者最容易出现阅读问题。从平时的视光服务中也可以发现，调节不足和集合不足是青少年儿童阅读障碍的两大主要诱因。眼科医生和视光师应该对这类患者进行规范的视功能筛查，以检查结果判断患者是否有阅读问题或视认知能力不足。同时，我们需要对每位前来就诊的患者进行个性化的矫正，并帮助他们检查各项视功能情况。 接下来，我们来了解一下视认知。视认知是指人对某个问题的认识和理解能力，例如，孩子们在同一个班级上课，而考试成绩各有不同，这就是由孩子们的认知功能（解释、分析事物的能力）决定的。认知能力除了受自身的智力发育、对事物的认知功能影响之外，另外一个影响因素是视觉功能（注视、追随、视觉整合，包括视觉、听觉、视觉运动学能力）。 视认知不足的患者有十四个主要表现。 首先表现为注意力不集中，当你向视认知不足的人叙述一件事，或者孩子在课堂上（成人在工作时），他们会明显表现出注意力不集中。有些老师反映，某些孩子上课前二十分钟能够集中注意力听讲，后来就不能集中注意力了，最终的结果就是学习成绩不好，对此老师会说“孩子很聪明，但就是不能集中精力，所以学习成绩往往不好”。对于有些变化的事物，视认知不足患者的记忆情况就比较差。还有的家长觉得孩子笨，主要体现为技巧性不足，比如，从小搭积木、叠纸鹤的动手能力差；阅读时出现丢字、字序颠倒、偏旁部首颠倒；擅长背诵但不理解背诵的内容；写字时偏旁部首分离、写作业时间长、对作业题目理解困难、将数字中的小数点忽略（将3.8看作38）、写作能力不佳（组织能力差、字词重复使用）；学习说话晚、发育迟缓；视听能力差（节奏感差，慢半拍、跟不上调）；心理承受能力差。对于以上症状，我们可以通过相关临床检查去发现。 那么如何去发现具有视觉异常症状的孩子呢？我们可以做一个问卷调查，其中包括19项症状，医生可以询问家长，分析这些症状出现在孩子身上的频率。
每个队列后面有相应的成绩（0/1/2/3/4分），家长根据孩子的情况进行填选。完成调查之后，医生对问卷结果进行评估。 20分以下：不太可能是视觉功能的影响； 20-25分：阅读障碍可能与视觉因素有关，但较少； 25-30分：视觉功能对孩子学习的影响可能性大； 30-35分：极有可能是较差的视觉功能影响到了孩子的学习； 高于35分：几乎可以肯定，较差的视觉功能影响了孩子的学习。 因此，25分是眼科医生和视光师需要记住的临界点，如果风险评估高于25分，我们就需要进行视功能检查。特别是对于多动的小朋友，这一分数在视功能检查中是很有参考意义的。 还有一些孩子可以通过其他弥补方法解决学习上的问题，比如孩子的听觉功能良好，他们可以通过聆听老师的话述，记住讲课的内容，因此并没有表现出学习方面的问题。很多文献证明，往往在三或四年级时，这一现象开始变得明显。 关于筛查，首先，进行眼部健康检查，确定其眼睛是否有影响视觉的因素，例如是否有白内障或视网膜病变。在眼部健康检查中，裂隙灯和眼压的检查必不可缺，应仔细检查；第二，屈光检查，这是眼科医生和视光师应该进行的常规检查；第三，双眼视功能检查，大家常用的视功能检查流程是从Worth-4-dot开始，检查眼睛的调节。目前，前三项检查是临床常用的检查手段。此外，我们需要增加的检查项目是对视功能相关的阅读障碍进行问题筛查，以及视觉和知觉技能测试。
那么，在与视觉相关阅读障碍、视认知不足的检查项目中，有5项临床检查可以帮助我们发现孩子的阅读障碍和视认知不足。这里列出了三纵列检查项目，蓝色带框的纵列被称为“必查项”，换句话说，每一位到诊室验光的被检者，都必须进行这些检查。通过认真地逐项检查，才能作出准确的评估。后面的项目可以选择性地进行检查，例如之前跟大家交流的一个集合不足的问卷调查，如果结果超过16分，便需要进行后面项目的检查。当然，还有一些低龄的小朋友（5-8岁），他们可能无法很好地完成全部的视功能检查，其中有两项检查可以给我们提示。 第一，调节灵敏度检查。因为很多孩子的早期症状中并没有表现出明显的视功能异常，只表现出调节灵敏度的下降。例如，从八九岁开始，孩子可能会出现早期的视力下降，视力降到了0.6或0.7。 第二，当眼科医生或视光师无法很好地完成眼内检查时，集合近点会帮助我们判断被检者是否有集合不足的症状。 第三，和视觉相关的检查（包括眼动、视觉运动整合、颠倒测试、AVIT视觉和听觉整合测试）。首先，眼动测试包括三部分，其一是串珠技能测试，其中包括视觉追随测试。测试资料包括DEM国际通用儿童版和成人版，并配有标准检测手册，后面附有标准答案，检测完成之后便可知道被检者是否有眼动功能异常；其二，进行视觉运动整合测试，确定被检者视觉运动认知发展情况和运动协同情况；其三，进行颠倒测试，我们现在所用的测试表格是由州立大学制作；其四，视觉和听觉整合测试，首先为被检者准备一个节拍器，为其打拍子，让他边听边描述听到的节奏；其五，进行视觉和甄别技能测试，包括认知、记忆、空间关系、恒常性、顺序、图形和闭合能力等七个方面的测试。 说到临床处理方式，应当遵循一个原则：首先为被检者进行个性化聚光矫正，随后检查其视功能异常情况。有的孩子需要光学助力，例如：对于某些集合过度的孩子，需要给其处方；某些孩子的视认知或阅读障碍是由于集合不足或聚散功能不足造成，需要接受康复训练；有的孩子需要接受阅读障碍或认知障碍康复治疗。 图：个性化屈光矫正“15步法” 1.为被检者进行个性化屈光矫正，须遵循15步法，经过这15个步骤才能初步问诊。从视觉质量评估到双眼视检查，再到初步诊断，最后给出个性化方案。我们相信，经过这15个检查步骤，每一个屈光不正的被检者都能得到精准的解决方案。 2.视功能异常检查。如果单眼只能看到Worth-4-dot的两个或三个点，可按照这样的表格进行单眼评估；如果负片困难，则为调节紧张不良。如果被检者不能持久地适应，可选择单光镜片加调节训练（最好从单眼练起）；如果正片困难，则为放松不良，需要为其做ADD处方与散瞳；如果正、负片都困难，则为调节灵活度不良。这类孩子可能更容易出现裸眼视力下降、屈光度变化非常小的症状，或者在屈光矫正之后有各种抱怨，症状非常明显。那么，其阅读障碍很可能是由灵敏度不良造成的，轻度出现丢字、串行，严重时早期可能出现频繁瞬目的症状。 如果进行双眼视功能检查，我们可以用AC/A将双眼视功能异常分为七大类。其中，希望大家关注集合不足、基本型外隐斜和聚散功能异常。事实上，往往这三类视功能异常是引起阅读障碍的主要因素。我们在为客户配眼镜的同时应为其做有机训练，使用的眼镜可以是塑形镜、RGP或者单光镜片，甚至在某些外隐斜训练的早期过程中借助棱镜，对隐斜进行部分矫正，继而配合训练。 3.双眼视异常的康复训练。如图中所示，调节部分（绿色）要经过四个阶段，集合部分要经过三个阶段。调节部分须按照一定顺序进行：先做本体感受，再做快速调节，随后进行特定训练，最后进行适应性训练。在本体感受步骤中（包括佩戴镜片尝试阅读和让被检者感觉到调节），只有具备了良好的调节幅度，被检者才能够意识到调节存在，再做灵敏度、幅度和相对性训练，继而稳定。集合训练亦如此，首先做基础训练，让被检者建立起自主性集合，再做平滑、跳跃和恢复性训练。我们可以按照以上流程进行双眼视的康复训练，从本体感受一直做到恢复训练。
4.与视觉相关的阅读障碍和认知能力的康复又分为两部分。其一，需要借助Marsden ball。需要球的训练又分为单眼训练、单眼-双眼训练和双眼训练，你会发现这种训练方法很有趣，此外可以自制一些训练工具。例如：用羽毛球圈球，在平衡木上让球旋转并让受检者读球上的数字，也可以用彩条撞球。这些方法都有助于锻炼受检者注视、追随、扫视和协调能力。其二，不需要Marsden ball。这种训练主要包括方向和形状的训练，例如：让受检者指出反向是左还是右。其中最简单的训练方法就是颜色测试，有一些测试还可以判断被检者是否患有老年痴呆。例如：“绿色”中的“绿”这个字是黄色的，被检者需要说出字的颜色而非字本身等等。此外，还有一些单双眼注视、追随和扫视训练。 最后做一个简单的小结。我们在视光临床服务过程中发现，很多孩子出现了某些视功能异常症状，但测试后发现他们的视力是1.0。我们可能会认为这些症状和我们的工作没有关系，但实际上是有很大关系的。因为，孩子拥有良好的视觉功能的最终目标是良好的视觉行为，而家长是最先发现他们的行为异常的。我们会从行为异常去评估那些和视力、视功能异常相关的阅读障碍。所以，这些阅读障碍或认知不足提示眼科医生和视光师，应该扩大自己的诊疗范围，应该去关注那些视力正常但视功能异常（伴随视觉行为异常）的患者。 今天的内容主要围绕着儿童的阅读障碍展开，但其实成人也存在类似的问题。当下用眼环境的变化，促使我们的生活、工作行为和习惯恶化。视频终端导致人们不再节制用眼，眼睛每天处于过度疲惫状态；当我们开车时，会出现眼部疲劳和不舒服的现象；下午的工作效率会降低；到了晚上就不想再看书了。出现以上症状时，我们的视力可能依旧是1.0，但事实上，我们的视功能已经出现了异常。视疲劳会影响到视觉行为，视觉行为的异常会提醒我们去关注视功能的状态，所以在进行传统屈光矫正的同时，我们还要掌握精准评估视功能的方法，并且分析这些视觉行为的异常。 |
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