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《临证指南医案·卷一》中风有一完整医案，在《指南》中极其少见，从中可以勘悟叶氏之法，治疗变化，供大家参考。 某（妪）今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力，肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌，观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨，折其上腾之威，使清空诸窍毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。上午服。 金石斛（三钱） 化橘红（五分） 白蒺藜（二钱） 真北秦皮（一钱） 草决明（二钱）冬桑叶（一钱） 嫩钩藤（一钱） 生白芍（一钱） （本病为上盛下虚，阳明亏虚，痰浊阻滞脉络，以下各诊围绕病机，结合季节、情志、感邪情况，随机处方。此方为苦辛酸降法，能养肝舒络，清肝养胃，凉而不寒，以养肝阴为主，舒络为辅，平和不猛，用药轻柔，对于老年女性甚为适宜）。 又（二诊） 前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸症亦觉小愈，虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护，自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。 九制熟地（先用水煮半日徐加醇酒砂仁再煮一日晒干再蒸如法九次干者炒存性八两） 肉苁蓉（用大而黑色者去甲切片盛竹篮内放长流水中浸七日晒干以极淡为度四两） 生虎膝骨（另捣碎研二两） 淮牛膝（盐水蒸三两） 制首乌（四两烘） 川萆 （盐水炒二两） 川石斛（八两熬膏） 赤白茯苓（四两） 柏子霜（二两） 上药照方制末。另，用小黑 豆皮八两，煎浓汁法丸。每早百滚水服三钱。 议晚上用健中运痰，兼制亢阳，火动风生，从外台茯苓饮意。 人参（二两） 熟半夏（二两） 茯苓（四两生） 广皮肉（二两） 川连（姜汁炒一两）枳实（麸炒二两） 明天麻（二两煨） 钩藤（三两） 白蒺藜（鸡子黄拌煮洗净炒去刺三两） 地栗粉（二两） 上末用竹沥一杯，姜汁十匙，法丸，食远开水服三钱。 （本次采用分服法，早用摄纳肝肾真气，补益下虚以治本，晚用健中运痰以治标，杜绝生痰之源，并用竹沥和姜汁丸丸，以通经络之痰。对于慢性病不能一方统领者，可用分服法，一般早晨用补肾，晚上用补脾，此方法来自薛己内伤杂病治疗心得。） 又（三诊） 近交秋令，燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳，然下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥，舌糜，是下虚阴火泛越。先治时病燥气化火，暂以清润上焦，其本病再议。 白扁豆（勿研三钱） 玉竹（三钱） 白沙参（二钱） 麦冬（去心三钱） 甜杏仁（去皮尖勿研二钱）象贝母（去心勿研二钱） 冬桑叶（一钱） 卷心竹叶（一钱） 洗白糯米七合，清汤煎。 （进入秋令，感受燥邪，损伤肺津，且燥气化火，宜暂清润上焦以治时邪，取洗白糯米七合清汤煎，有白虎汤加粳米之意，涵养肺胃，此方甘凉清肺，较清燥救肺汤更为轻巧）。 又（四诊） 暂服煎方。 北沙参（三钱） 生白扁豆（二钱） 麦冬（三钱） 干百合（一钱半） 白茯神（一钱半） 甜杏仁（去皮尖一钱半） （与上方类似，去玉竹、象贝母、桑叶、竹叶、白糯米水，加百合、白茯神，乃燥热减轻，佐以固金） 又（五诊） 痰火上实，清窍为蒙，于暮夜兼进清上方法。 麦冬（八两） 天冬（四两） 苡米（八两） 柿霜（四两） 长条白沙参（八两） 生白扁豆皮（八两） 甜梨汁（二 ） 甘蔗浆（二斤） 水熬膏，真柿霜收，每服五钱，开水送下。 （燥热炼津为痰，痰热滞留于肺，上蒙清窍，当清热润肺化痰，取麦冬、天冬、长条白沙参以养肺阴，苡米、柿霜、生白扁豆皮甘淡以化痰浊，且不伤阴，甜梨汁、甘蔗浆二者走肺，清热生津，而不苦寒）。 又（六诊） 夏热秋燥，阳津阴液更伤，口齿咽喉受病，者属阴火上乘，气热失降使然，进手太阴清燥甘凉方法甚安，其深秋初冬调理大旨，以清上实下，则风熄液润，不致中厥，至冬至一阳初复再议。 燕窝菜（洗净另熬膏一斤）
甜梨（去皮核绢袋绞汁熬膏二十个） 人参（另熬收三两）九制熟地（水煮四两） 黄 皮（生用四两） 炙黑甘草（二两） 五味（二两蒸） 云茯神（三两蒸） （进入秋季，因夏热秋燥，阴液更伤，虚火上炎，清燥甘凉以救肺，初冬当清上实下，以填下焦，用燕窝、熟地以填下补肾，取甜梨、人参、天麦冬、五味子、茯苓、炙甘草甘凉润燥，以养肺，乃金水同治，黄皮理气和胃，补而不滞，至冬至再换方） 又（七诊） 左关尺脉，独得动数，多语则舌音不清，麻木偏着右肢，心中热炽，难以鸣状，此阳明脉中空乏，而厥阴之阳，挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动，虚假之热上泛，为喉燥多咳，即下虚者上必实意，冬至后早服方，从丹溪虎潜法。 九制熟地（照前法制八两） 肉苁蓉（照前制四两） 天冬（去心蒸烘四两）当归（炒焦二两）生白芍（三两）川斛（熬膏八两） 黄柏（盐水炒二两） 淮牛膝（盐水蒸三两） 上为末，另用虎骨胶三两，溶入蜜捣丸，服五钱，滚水送。 （至冬至患者左关尺脉，独得动数，多语则舌音不清，麻木偏右肢，心中热炽，难以鸣状，下肢无力，喉燥多咳，叶氏认为属阳明空虚，厥阴内扰，真气不藏，用虎潜丸法） 又（八诊） 太太诸恙向安，今春三月，阳气正升，肝木主乎气候，肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张，内风挟阳动旋，脂液暗耗而麻痹不已，独甚于四肢者，风淫末疾之谓也。经云：“风淫于内，治以甘寒”。夫痰壅无形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治矣。 天冬（四两） 白蒺藜（照前制四两） 甜梨汁（一斤）芦根汁（流水者可用八两） 青蔗浆（一斤） 鲜竹沥（八两） 柿霜（四两） 先将二冬、沙参、天麻、白蒺藜加泉水煎汁滤过，配入四汁同熬成膏，后加柿霜收，每日下午食远服五钱，百滚水调服。 （冬至后进入阳春三月，阳气上升，内风挟阳动旋，脂液暗耗，痰壅无形之火，火灼有形之痰，治用甘寒生津，痰火风兼治，故用天麦冬、长白沙参以养肝阴，明天麻、白蒺藜以平内风，甜梨汁、芦根汁、青蔗浆、鲜竹沥四汁以生津清热化痰，佐金平木，柿霜清热化痰。全方肝肺胃同治，养三藏为主，化痰为辅，反应春以治木的思想）。 又（九诊） 下虚上实，君相火亢，水涸液亏，多有暴怒跌仆之虞，此方滋液救焚，使补力直行下焦，不助上热，议铁瓮申先生琼玉膏方。 鲜生地水洗净捣自然汁二斤，绵纸滤清，随和入生白沙蜜一斤，另置一铅罐，或圆铅球，盛前药封坚固，用铁锅满盛清水，中做井字木架，放罐在上，桑柴火煮三昼夜，频添水不可住火，至三日后，连器浸冷水中，一日顷取出，入后项药。 人参（蒸烘研细末六两） 白茯苓（蒸研粉十六两） 真秋石（银罐内 候冷研一两） 三味拌入前膏，如干豆沙样，收贮小口瓷瓶内，扎好勿令泄气，每早百滚水调服五六钱。 （琼玉膏有人参、生地、白茯苓、白蜜组成，能滋阴润肺，益气补脾，叶氏加入少量真秋石以咸寒入肾，达到肺脾肾同治之效，《洪氏集验方》卷一引铁瓮申方琼玉膏，《洪氏集验方》卷三和《御药院方》有铁瓮申先生交感丹，用茯苓四两、香附子一斤，治疗心血少而火不能下降于肾，肾气惫而水不能上升至心，中焦隔绝，荣卫不和，估计铁瓮申先生为宋代名医）。 又（十诊） 立冬后三日，诊得左脉小弦动数，右手和平略虚，问得春夏平安，交秋后有头晕，左目流泪，足痿无力，不能行走，舌生红刺，微咳有痰，此皆今年天气大热已久，热则真气泄越，虚则内风再旋，经言痿生大热，热耗津液，而舌刺咳嗽流泪者，风阳升于上也，上则下焦无气矣。 故补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者宜之。 制首乌（四两） 杞子（炒一两半） 天冬（去心二两） 茺蔚子（蒸二两） 黄甘菊（一两半） 黑豆皮（二两） 茯苓（蒸二两） 川石斛（熬膏八两） 虎骨胶（二两水溶） 上末以川斛膏同溶化，虎骨胶捣丸，早上滚水服三四钱。 （又过了一年，到立冬后三日，今年春夏平安，但交秋后有头晕，左目流泪，足痿无力，不能行走，舌生红刺，微咳有痰，缘于天气大热已久，真气泄越，内风再旋，治疗清上安下，补肝肾以摄纳肾气为要，且甘凉不伤脾胃，仍以丸为主，早上服。） 又（十一诊） 久热风动，津液日损，舌刺咳嗽，议以甘药养其胃阴，老年纳谷为宝。 生扁豆（四两） 麦冬（四两） 北沙参（三两） 天花粉（二两） 甘蔗浆（十二两） 柿霜（二两）白花百合（四两） 熬膏，加饴糖两许，每服时滚水调服三四钱，晚上服。 （素体阴虚，津液日损，舌刺咳嗽，病在肺胃，甘药养胃阴，兼以润肺，乃叶氏甘平养胃合甘凉润肺法） 又（十二诊） 液燥下亏，阳挟内风上引，阴不上承，舌络强则言謇，气不注脉则肢痿乏力步趋，凡此皆肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不受纯温药耳。 水制熟地（四两） 阿胶（二两） 女贞实（二两） 豆皮（二两） 用精羯羊肉胶为丸，早上滚水服四五钱。 （仍用填补肝肾之法，佐淡肉苁蓉微逗通阳） 又（十三诊） 暂服煎方。 生地 又（十四诊） 晚服丸方。 九蒸桑叶（八两） 三角胡麻（四两） 九制首乌（三两） 白茯神（三两） 人参（二两）炙甘草（一两） 酸枣仁（二两炒） 苡仁（二两） 上为末，桂圆肉三两煎汤法丸，每服三钱，百滚水下。 又（十五诊） 今年天符岁会，上半年阳气大泄，见病都属肝胃，以厥阴为风脏，而阳明为盛阳耳，阴阳不肯相根据，势必暴来厥中，过大暑可免，以暑湿大热，更多开泄，致元气不为相接耳，然此本虚标实，气火升腾所致，经旨以苦寒咸润酸泄，少佐微辛为治，议进补阳明泄厥阴法。 人参（一钱） 生牡蛎（五钱） 生白芍（二钱） 乌梅肉（四分） 川黄连（盐水炒六分） 熟半夏（醋炒清水漂洗一钱） 上午服。（丸方） 盐水炒广皮（二两） 枳实（麸炒一两半） 白蒺藜（鸡子黄制一两半） 生白芍（一两半） 乌梅肉（蒸一两） 为末，竹沥法丸，早上服三钱，百滚汤下。 （指出今年天符岁会，上半年阳气大泄，病属肝胃，应补阳明泄厥阴，尊《内经》法用苦寒咸润酸泄，少佐微辛，方中生白芍、乌梅肉、生牡蛎以泄肝，人参、黄连、熟半夏以安胃，为叶氏善用之法，预见过大暑之后方可稳定）。 又（十六诊） 夏月进酸苦泄热，和胃通隧，为阳明厥阴治甚安，入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋转，熏灼胃脘，逆冲为呕，舌络被熏，则绛赤如火，消渴便阻，犹剩事耳，凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜。 生鸡子黄（一枚） 阿胶（一钱半） 生白芍（三钱） 生地（三钱） 天冬（去心一钱） 川连（一分生） 上午服。 （进入秋凉，天气收敛，相火内风旋转，心肝火旺，熏灼逆冲犯胃，故绛赤如火，消渴便阻，当养肝和胃，用黄连阿胶汤加味，叶氏叶氏善用之方，注意方中黄连只用一分，取其和胃清热，取其用而去其性） 又（十七诊） 人参（同煎一钱） 川连（水炒六分） 犀角（二钱镑） 元参（二钱） （上方养肝和胃，肝阴得阳，而心火仍旺，采用清心滋心，加以人参、黄连以和胃清热，乃心胃同治之法） 又（十八诊） 苦味和阳，脉左颇和，但心悸少寐，已见营气衰微，仿金匮酸枣仁汤方，仍兼和阳，益心气以通肝络。 酸枣仁（炒黑勿研五钱） 茯神（三钱） 知母（一钱） 川芎（一分） 人参（六分同煎） 天冬（去心一钱） （苦味和阳火热已退，营气衰微，心悸少寐，用酸枣仁汤，加人参、天冬以和阳益心，乃补心气、养心阴、安心神之法，方中川芎用一分，为我们临床使用酸枣仁汤提供借鉴） 【刘案】叶氏前后共18诊次，达2年之久，记录完整，实属不易，可以反映叶氏治疗全貌。重点有：（1）病机：分析透彻，一语中的，无修饰和浮夸之词；（2）治法：详尽具体，包含有填补下焦、滋养肝肾、肺胃同治、肝肾同治、肝胃同治等，在本案中全部体现；（3）方剂：虎潜丸、琼玉膏、清燥救肺汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、二至丸、沙参麦门冬汤，连梅汤等；（4）组方：或用经方、或用时方，或自己组方；（5）剂量：多者数钱，少者一分；（6）剂型：汤剂、丸剂、膏剂均有；（7）服药时间：有早上服、晚上服，上午服，百滚汤下等。 |
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来自： johnney908 > 《临证指南医案》
