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病证结合，并非是将西医诊断的“病”与中医辨出的“证”，生搬硬套以固定模式进行所谓的低层次的“中西医结合”，那样只能中西药混用，将中西医两套不同诊疗理论体系简单叠加，往往难以取得满意疗效。中西医结合是一个长期复杂的系统工程，故在现阶段，宜将病证结合作为一个“抓手”，逐一病种的探析中医证候的不同特质表现，将中西医的生理病理、病因病机重新进行有机的内在深层次探析，深化中医的病机认识，并制定出相应的诊疗方案，充分发挥中医药的潜在优势，这是提高中医诊疗效果的有效途径。
衷中参西 辨证求本治难症
西医诊疗以“病”为主，中医诊疗以“证”为要。其各有千秋，也各有利弊。若将二者有机结合，即将病证结合进行诊疗，疗效必定提高。2014年曾诊治一中年女性患者，48岁，某中学教师。尿潴留2月，经中西医诊疗无效。西、西交大一附院诊为“神经元性膀胱”，拟手术造瘘姑息治疗。因患者惧怕造瘘，又转中医治疗，诸中医念其病前曾服泻药治疗“习惯性便秘”，辨证为“中气不足，膀胱气化失司”，予补中益气汤化裁施治，重用黄芪从30克、50克、80克至100克仍欠效。详问病史，乃知其病前单位组织职工查体，为妇科B超检查憋尿，其憋尿过甚遂发此症。诊见其舌下瘀点(＋＋)，思考其憋尿过甚，膀胱逼尿肌纤维受损，毛细血管破损，神经纤维亦必因缺血缺氧损伤，难怪西医诊为“神经元性膀胱”。鉴于此分析，实为膀胱血瘀为患，遂予“少腹逐瘀汤”化裁，先予五服试治，三剂后即可少量自行排尿，效不更法，经调理月余痊愈。
西为中用 深识病机巧辨证
传统中医诊断以“望闻问切”四诊手段收集“证候”，再经辨证思维辨出所属何“证”，继予辨证施（论)治。然而受历史条件所限，中医四诊方法及手段有粗略之嫌，如何将现代检测检验指标纳入中医四诊范畴，给其赋予中医理论的新概念，拓展中医四诊视野，这也是搞好病证结合、提高中医疗效的重要途径。2015年吾曾诊治一“干燥综合征”病例。某女50岁，因眼干羞明，口舌干燥半年，被多家医院确诊为“干燥综合征”，用西药激素等治疗欠效。又转诸多中医治疗，皆念其口眼干燥且伴神疲乏力，大便稀溏，脉沉细，遂辨证为“气阴两虚”为患，投大剂量气阴双补之剂仍乏显效。吾视其检验指标血沉增快，类风湿抗体指标均显著增高，考虑这些抗体可视为血中浊毒，浊毒壅滞脉络，耗气蚀血，而致气阴两虚之外候。故中西合参，辨证为“浊毒滞络，气阴两虚”为患。处方予土茯苓40克，土元10克，水蛭6克等，以涤浊通络治本，加生脉散以气阴双补治标。先给12剂试治，复诊时诸症锐减，已可少量分泌唾液、泪液。复查血沉指标已正常。效不更法，依上方随证稍事加减变化，调理2月余临床告愈。
中西并举 去伪求真巧辨病
西医诊断注重“病”的确诊，然而在西医大医院科室功能划分越来越细，将人体人为地条块分割，难免有时只见树木不见森林，造成误诊或漏诊。2015年我诊治一32岁男性患者，血压高达200/150mmHg半年余，伴头痛头晕，面红目赤，在西安诸家大医院诊为重度高血压(危象)，用四联降压药仍欠效，转诸多中医辨证为肝阳上亢，多用天麻钩藤饮，亦不见效。
问诊得知其日久伏案，肩颈部压痛(++)，遂让其拍颈椎X线，片示颈椎曲度反曲，颈2~3呈双突征(双边征)，考虑系颈椎小关节功能紊乱，牵拉压迫交感神经节导致血压升高，遂按颈源性高血压论治。颈椎病在X线上显示是椎体病变，实际是颈项肌日久劳损，牵拉失衡导致的继发病变，应称其为“颈肌椎病”更切合临床实际。故此病患乃由颈项筋瘀阻，督脉阳气郁遏上冲于脑所致。除了在我指导下锻炼外，口服自拟清脑通络汤（草决明、丹参、川芎、山楂、水蛭、野菊花、钩藤）化裁，以舒筋通络，清脑活血。一周后血压恢复正常（服中药后自行停服所用降压药）。嘱其坚持颈椎锻炼法，一年后随访血压无反弹。
目前西医诊断疾病，充分利用各种理化检测手段力争确诊出“病”，对“症”下药，有其现代科技的独到优势。然而中医的独特诊法也有其潜在的优势，若能将二者灵活地结合运用，取长补短，对临床诊疗大有裨益。2015年10月初，专家门诊时，有个女患者，62岁，以胸闷气短、心前区疼痛五年加重半月为主诉，按“冠心病、不稳定心绞痛”收住院。西医用“扩冠”等常规治疗，且加服“丹参滴丸”含服，胸痛不减反而增剧，又念其入院两周未解大便(曾先后邀消化科会诊，两次灌肠仍未排大便)，遂邀中医会诊。诊见神疲乏力，面色苍白无华，胸闷气短，心慌心悸，心痛频作，脘腹胀痛，干呕纳差，大便半月未行。唇舌紫黯，苔白厚腻，舌下瘀点(++)，脉沉细滑。耳穴“心、胃、小肠”区压痛(++)。鉴于时值深秋之季，追问患者此次病情加重前，是否进食时令水果柿子，乃告病重前确大量进食未熟透涩柿及红薯。脉证相参，断为涩柿壅结胃肠，阻遏中焦气机，血脉瘀滞，故心痛频作，大便难解。治宜心胃同治，选平胃散合瓜蒌薤白半夏汤及失笑散化裁，酌加台乌、川芎、石菖蒲，以消积通滞，舒心通络。先予五剂试治。复诊时自诉，上方服用三剂后，即泻下胶块状粪球二十几粒，心腹疼痛锐减。五剂服完，复如常人一般。诊见面色已现红润，精气神转佳，舌苔已转薄白，再予上方稍加香砂党参十剂。
中西合参 病证结合彰疗效 前文述及西医诊疗以病为主，中医诊疗以辨证为要。我认为限于医者的学术水平及目前的科技手段，有些病已可确认，却无相应的特效治法；有些病痛查无实据，令人无证可辨。对此，无论是中西医业者，皆有露怯之同感。不过医者在此时，能融会贯通病症的中西医病理生理、病因病机，择善而从，或有立解倒悬之生机。
2013年8月中旬，我在专家门诊时，有一中年女性患者在候诊时，突发剧烈胸痛，凄惨号叫，双手抓胸，痛不可忍，大汗淋漓。疑似心梗，急问其陪同家属(丈夫)简要病史，答其近2年有类似频发病况，在咸阳市中心医院按“冠心病、心绞痛”住院三次，无效。呼吸急促，双肺清晰，心率104次/分，律齐。又急用探棒按压耳穴示“食道、贲门、胃”区压痛明显，尤以贲门区压痛反应强烈。即用探棒反复按压上述三穴区，约2分钟后胸痛锐减，神情平复，持续按压约5分钟左右，胸痛消失，患者破涕为笑。自诉晨起为从兴平市赶路来咸阳就诊，未进早餐，途中仅干食了7、8颗新疆大枣充饥，遂发此症。据此，疑诊病患乃贲门炎致食管痉挛所为，念及其平素喜食辛辣，拟辨为胃腑瘀热证，遂处芩连二陈汤合失笑散，加蒲公英、炙百部、元胡等，以清热和胃，通络止痛为治。先予6剂试治，并嘱近日查胃镜以确诊。一周后复诊，诉胸痛未发，胃镜示：糜烂性胃炎伴反流性食管炎。继予上方加土茯苓30克，细辛4克，以清解瘀热浊毒，通络生肌止痛为治。
此后据脉证稍事依法化裁，经治2个月后复查胃镜示：浅表性胃炎，食管光滑。遂予香砂养胃丸善后。2015年9月随访，病无复发。此案胃病当心病医，在其平素并无胃脘痛，发病以胸骨后剧痛骤发为特点。故临证思路要广，不要被表象所迷蒙，中西并举，以解倒悬。
我在临床中遇到诸多甲状腺功能减退症病，发现其检测的甲功七项指标，除T3、T4、FT3、FT4下降外，TSH增高并伴甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体显著增高。病人表现有情绪低落、全身肿胀，畏寒怕冷，血脂增高，甚或伴心包积液、肝肾损害等并发症。
此病早期多有亚甲炎病史，致甲状腺损伤继发导致甲减，西医用优甲乐治疗仅是补充疗法，对两种增高的抗体尚乏药可医，故甲状腺的功能并未修复，难怪让其终生服药。
我将其两种增高的抗体仍视为浊毒，因浊毒滞络，耗气蚀阳，故现脾肾阳虚，痰浊水瘀交结为患。治疗常以二仙二陈桃红四物汤加土茯苓30~50克，皂刺10~15克，蒲公英30克，炙百部10克，鹿角霜10克(冲服)，以温肾健脾，涤浊解毒，活血通络为治，经治此类病证150余例，获取良效。 作者：李军 陕西中医药大学 |
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