潘澄濂 肖相如频道医生医学生：★★★☆☆ （学西医很必要，但不要丢掉中医） 中医爱好者：★★★★★ （爱中医，但不可排斥西医） 非医伙伴们：★★★★☆（看完文章，大致就能明白为什么不仅要看西医，还要看中医了！） 目前，临床上所用的辨证论治，大致有三种形式：一为单纯的辨证论治，二为双重诊断的辨证论治，三为探索性的辨证论治。 单纯的辨证论治，是中医的传统方法。 它的特点是对同一证候，因人、因时、因地而制宜，特别是既注意局部，又重视整体；既注意祛邪，又重视扶正，这都是较科学的一面。 所以，中医处理那些西医曾从多种理化实验检查，而无阳性指征的疾病，如不明原因的发热、神经官能症、胃肠功能失调症、功能性子宫出血等，以单纯的辨证论治进行治疗，往往获得意外的良好疗效。 实践证明，辨证论治确有它的优点。但是，对另一些疾病，如早期的深部肿瘤、白血病、急慢性血吸虫病等，仅凭感官直觉的四诊，要求达到确诊，显然困难。这也说明单纯的辨证论治不免有它的大醇小疵。 双重诊断的辨证论治，是以现代医学对病的确诊，作为中医辨证论治的参考，藉以提高识病水平，同时对加强中医选方用药的针对性，确有好处。特别是观察中医中药的疗效，增添了一些客观性指标，也有意义。 笔者认为，双重诊断的辨证论治，是解决病人希望确诊的需要，是提高疗效的需要，是中医临床研究、评价疗效的需要。当然，在搞双重诊断时，不能丢掉中医辨证论治的特色。 探索性的辨证论治，是指以现代医学的物理、生化检査有阳性指征，而患者无明显的自觉症状，如隐性糖尿病、隐匿型肾炎、病毒性乙型肝炎的表面抗原阳性的带毒者等，一般多于体检中发现。 这类病例，凭藉检验报告单所提示的病变部位和性质，探赜索隐，确是一项新的课题。 对这种隐性病例的治疗，可试以中医“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“养正邪自除”等理论，依据检验报告单所提示的资料，以脏腑相关学说为指导，调补气血为主，祛邪为辅，进行探索性治疗，藉以提高抗病力和免疫力，以期获得疗效。 近年来，笔者对病毒性乙型肝炎携带病毒而无明显症状的患者，认定为正虚邪恋，根据见肝之病，当先实脾的治则，采用黄芪、白术益气以健脾，当归、茜草活血以护肝，升麻、秦艽解毒以祛邪，随证加减； 经初步观察，有其一定的疗效，但尚在积累资料，有待总结。如能突破一端，也是中医探索性辨证论治的一大进展。 辨证论治的自身，亦须有所发展，不容忽视。首先要探索八纲和卫气营血辨证的客观性指标。 近年来国内外学者，有从分子生物学角度，测定cAMP和cGMP的动态，探索阴阳胜复的规律；有以测定内分泌17羟、17酮，来证明其与肾阳虚、肾阴虚的关系。 我所试用心电图、血液流变学等的测定，探索心气虚，经初步观察，似有特异性意义。 八纲中的寒、热、虚、实和卫气营血辨证，是中医辨证的关键；如果对这些除了有标准的症候为依据外，同时又能找出各纲各证的理化学特异性客观性的指标，那将是一个最大的发现，最大的突破，必然会将辨证论治的方法，向前推进一步。 其次，要组织编写中医有关治疗学的专书。 笔者意见，可仿照日本丹波元坚氏《药治通义》的旨趣，广为搜集历代医家有关方药运用的规律和论述，系统整理，并附以部分近人的临床资料，编写出一部科学性、先进性和实践性较强的治疗学专书，亦为促进辨证论治发展的重要措施，不容忽视。 诊断学是研究临床医学的方法学的一门特殊学科。诊断正确与否，是取得疗效的前提；也就是必须有正确诊断，才可能获得较好的疗效。 我们所有的感觉器官，是观察外界现象的良好器官。所以古代东酉方的医学家，都以直觉器官来采集病历。 中医的望、闻、问、切四诊，就是向病人釆集主诉、以往病史、面部表情、精神状态、体位、胸腹形状、皮肤粘膜色泽、体温、血压、睡眠、呼吸、消化、舌苔、脉象以及各种分泌物（汗、尿、大便、痰、血）等，甚至还注意到发病的季节气候等，综合分析，作出诊断。 但是，本世纪以来，由于自然科学的发达，工程技术的进展，现代医学，特别是诊断学，在运用直觉感官外，逐渐利用物理的，化学的、微生物学等各种新的检验方法和手段，大大地提高了诊断的技术水平，为众所公认。 当前，由于中西医对“病”的概念并不是一致，特别是中医以“证”为主体，因此，中医的诊断，不是诊断西医所谓的“病”，而是诊断“证”的阴阳表里寒热虚实，所以称之为辨证。 正因为这样，如果从现代医学角度，看待中医的“证”，可能会发现“证中有病”或“病中有证”，决不是某一种“证”就等同于西医所谓的某一种“病”这样简单化，势必会造成混乱。 我们在临床上，保持中医的特色，主要在于识证辨性，如能识“病”，乃是更好。 如果要观察中医中药对某种“病”的疗效，不论是辨证分型的治疗，或以一方一药的验证，我的看法，仅凭“证”为主体，缺乏客观性指标，较难得出正确的估价。中医现代化，对探索“证”的客观性指标，确有待于我们的努力。 现在，我想谈一谈诊断和判断疗效的关系。诊断和验证中医中药的疗效，是一个事情的两个侧面，而且这两个侧面，是密切联系的。 对中医中药的疗效作出正确评价，首先要有正确的诊断。否则将张冠李戴，引起笑柄。试举例以说明。 戊辰年春，遇一例60余岁的男性患者，因低热，咯血3个多月，住某医院肺科病房，临床诊断为“支扩？气管内膜结核？”均未确诊。用过多种止血剂、输血及抗生素类未效，乃邀笔者会诊。 证见午后低热，微咳，胸闷，咯痰间或带血，间或纯血，纳差，舌苔薄黄而糙，尖边质红带紫，脉象细数。 辨证为痰瘀交结，肺络损伤，营阴耗损，肃降关司，投以凉血消瘀，养阴清肺之剂，药用北沙参、麦冬、生地、百合、藕节、茜草炭、仙鹤草、黛蛤散、三七等，服药20余剂，如石投水。 由于上列方药，为笔者临床上常用于“支扩”之咯血，每多获效。讵料本例患者，虽服上方，毫不应手，不无疑窦。乃嘱转院诊治。 经转上海某医院住院，确诊为肺中膈恶性肿瘤，行切除术，继以化疗。手术过程尚称顺利，低热、咯血一度控制，乃回家休息。 未及2月，病情突又恶化，上气喘逆，呕吐频作，水饮不入，显有肿瘤转移之变，术后未及3月，医治无效而死亡。 从本例诊治经过来看，在术前诊断不明，故虽用过多种中西药而罔效。 其次，就是我对本例的治疗仅凭辨证用药，而未采用对肿瘤有一定针对性的药物，盲目施治，不无遗憾，值得记取教训。 所以，我主张，搞中医临床研究，不论以辨证论治方法，或验方单药，首先要过诊断关，这很重要。 证候，是中医以四诊方法，将临床表现较突出、较固定的症状、体征，加以归纳，而命名为某某证； 并结合另一些有关症状，如神色、饮食、大小便、舌苔和脉象等，相互参证，从而辨别其寒、热、虚、实的属性，作为治疗立法，选方用药的依据。 病理，这里指的是现代医学的病理形态学，它是以多种手段，采取活体的病理组织，用染色显微方法，观察其形态，藉以确定其病变实质。 证候与病理的概念虽有不同，然似有现象和本质的关系。目前，很多人赞同要实现中西医结合的方针，因此，对证候与病理的关系问题，值得一谈。 证候，似乎是现象，是直接被人们感官所感知的外表形态。 两年前，笔者经常于食后作嗳气，伴有食臭。如日间发现有食臭的嗳气，夜间则腹中胀满微痛，肠鸣漉漉，次晨，必大便泄泻，轻者一次，重者二三次。 但从未作过钡餐造影和纤维内窥镜检査。只自认为胃肠消化功能薄弱，似《伤寒论》的“半夏泻心汤”证和“四君子汤”证。 常以此2方随证加减，时发时愈，几达2年余，未能根治。 迨至1987年5月7日，将进午餐，突觉心胸不舒，头晕目花，旋即呕血，既而便血，约300余毫升，呈休克，急入某医院抢救。 经一星期后，出血已止。继作纤维内窺镜检查，并组织活体检査，结果提示为胃窦部溃疡，边缘有出血疤2处，病理报告为：胃粘2~3级间变，未找到癌细胞。 嗣行胃次切除术，后以中西药调理，至今20多个月，前症基本消失。 在未作纤维内窥镜检前，自认为胃肠消化功能不良，究为慢性胃炎，抑或胃溃疡，辨别不清。说明仅恃证候，未作病理检査，则诊断不明，即使治疗亦不能击准要害。 又如临床上常遇白血病患者，未作骨穿，检查骨髓细胞，凭证候诊断，则难以确诊。 诸如此类，对证候的认识与病理的提示，显有差距。足见证候只是病变的外在表现；病理活检则近似病变的实质，而且是决定疾病的主要矛盾。 由此可见，中医要求革新，亦应从病理方面，探求疾病的本质，对提高疗效，有其重大意义。 但是，人们对疾病本质的认识，也是需要不断地深化的过程。 当前，现代医学的病理学，已从细胞病理学向分子细胞学方向发展。实践证明，对病理的认识，尚在不断变化，不是到此为止。 这也是相对真理和绝对真理的关系问题。 然而，证候虽是外表现象，却是入门的向导。中医的证候，既可提示病变脏器的现象，又内涵辨别病变性质和体质的寒、热、虚、实的整体表现，是中医诊断的特点。 作为临床医师，特别是中西医结合医师，能掌握辨病和辨证的两套知识和经验，很有必要，而且能对中西医相互取长补短，起到重大的作用。  肖相如教授的视频科普版《伤寒杂病论》系列 12. 医圣告诉我们疾病的诊断之“问诊”  明日预告：医圣告诉我们疾病的诊断之“切诊” 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《潘澄濂——中国百年百名中医临床家丛书》，中国中医药出版社出版，2001年1月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
|
|
