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第20220321期 辨病论治是中西医结合医学的核心 ---漫谈新冠诊治体系的建立（1） 作者：张跃峰/温州市中西医结合呼吸内科 主任医师 2020年正月初一到武汉抗疫，至今已过去两年余，近日华夏大地因奥密克戎，又狼烟四起。因浙闽为著名的侨乡，海外华人受新冠之害颇多，两年来通过网络接诊新冠病人昼夜不息，数量可观。今就此间经验做一总结，并从中西医结合的角度做一探讨思考。 个人治新冠基本上采用了两套路线：个体病人中病急治的，当地有中药店的，以问症状看舌苔照，然后辨证论治处方；海外大型企业或者提前联络备药的，则仿传统“大锅煎药”的模式，拟定一通治方，定制成丸剂或颗粒，方便海外人士携带和服用。用普适方通治一病，受不少中医同道的诟病，认为有违中医辨证论治的精髓。然则，两年多的实践，发现普适方制定如果切中疾病的核心病理病机，效果能复制比对。只在较重的病人时增加三分之一的剂量，而对于因为个体体质因素表现出来的证型和新冠的主证型差别较大时则减少一半的剂量。丸剂和汤剂最大的区别是丸剂的普适性更好，丸者缓也，人体能更自动的削峰去谷，副作用更少，且疗效持续绵长，不像汤剂是脉冲式的。以丸剂制作抗疫通治方的另一优点是能极大的节省药材，仅为汤剂的五分之一，特别适合这样大规模的群体抗疫。 通治抗疫方的建立，不是凭空起楼，仍是基于中西医结合模式对新冠的病理病机研究。厘定新冠一病的诊治套路，形成结合体质的六经辨治法则。辨病论治是中西医结合体系的核心。微观辨证是把现代科学和医学融入传统体系的手段。使中医辨证论治不再孤悬一处，从此有旁征博引，来龙去脉。疗效仍得有理有据之提升。即辨病论治、微观辨证、辨证论治的三结合，是中西医结合模式。传统上的民间验方秘方，大多是固定一方，汉唐之间很多千古名方，往往不讲辨证，只对病下药，见效神奇。摇铃医、汉方医均见此辈，姜春华先生总结，称之截法，虽有寒湿舌苔之肠伤寒，然一味黄连，胜过化湿三仁辨证诸法之疗效百倍，专科专方更不胜数。所以真中医，非止辨证论治一法，要广大包罗，非辨病论治不更概括，更能把西药不去平衡证型却能治愈的事实纳入。辨病论治能细化实化具体化，与李小龙以截拳道的哲学思想改造传统武术相似。以此为径，建立中西医结合体系，继承和发扬中医，是我多年来重视西医、注重病理病机药理和症候群贯通的原因。 当初武汉抗疫上阵前，一位国家新冠救治专家组传染病专家给我们培训了2个小时他对新冠的认知。他说中医都是忽悠人的。专家有此判断，偏见是肯定有的，但中医自身可能存在漏洞和不完美，值得我辈中人自勉。这两年来各专家对新冠的中医病理病机，众说纷纭，有说是寒湿疫、温热疫、湿毒疫、湿热疫、温热浊毒、寒湿热浊毒、湿毒、瘟毒上受、热病等等。几乎有病理病机完全相反的，让非中医人士莫衷一是，只能道一声中医神奇，相反相成都能融于一体。这有点像盲人摸象，真相一般都是简洁明晰的，摸腿摸耳，只见一隅。个人的揣测，由此之乱象，大约就局限在辨证论治上，而没以辨病论治统一。辨证论治者，诸病不同可有相同的证型，而不同的证型可以是疾病病理本身发展带来的变化，也可以是因为个人体质的差异，造成病原体和人的免疫系统相互作用后表现出来的证型差异。所以我们要搞中西医结合，要搞辨病论治，因为证的不确定性和变化。同样一个新冠疾病，表现出那么多的证型和舌苔，让专家们产生不同的见解和纷争，往往以“三因制宜”来包容，这是不负责任的学术退步。三因制宜要落到实处和细处，需要量化，因人制宜在哪个地方，因地制宜在何处，轻重缓急，本病的特点，主证主苔是什么，怎么从病原病理病机药理的角度解释新冠不同的证型？这些构成了辨病论治。 在疗效评估上，绝不能说我用了中药，病人好了，这处方就OK。要引入统计学和流行病学的观念。比如新冠病人八成可以完全不药而愈的，那么你这个时候做辨证用药，虽然病愈了，你的用药是加速他自愈，还是延缓他病毒的清除。辨证论治，一个核心思想是平衡，热则寒之，寒则热之。若疾病病因病理是寒的，而人体四诊表现出来是热象，那么这热就是人体正气抗邪外出的好的症候群，此时单纯以热证温病视之，以苦寒药物折之，等于是资寇行为了，这个“衡”是害人了，引起新冠病毒迟迟不能清除转阴，此种现象并不少见。所以中医古书上有真假寒热之辨。如果局限于辨证论治，而不引入统计对比，往往不能发现此一证型并不需要用中药来校正来平衡之，而需用热因热用之法。所以我们要用辨病论治的方法，通过统计对比自愈和危重症者表现出来的不同的证型来确定疾病的主证型，哪些证型是倾向自愈的，哪些证型是会往危重发展的。哪些证型要热因热用，反治法；哪些证型要寒则热之，用对治法。个人意见新冠的主证，应当是寒湿证，舌苔以白为主证舌苔。有的人论文归纳以数量多的证型为主证型，这个归纳逻辑是有问题的。因为多数病人是自愈型的，他们的证型更多是自身的体质和病毒相互作用的结果，其中体质的影响比病毒本身的影响成分更大。所以主证型主舌苔的确立，要基于是病毒起主要作用的那些，病理和疾病发展比较完整的，容易完全受病原影响进入危重证的。会自愈的证型五花八门，不是重点。 体质，是中西医结合的另一个重点。中医有不同的体质学说，大致相通，如常用的九大体质学说。传统中医辨证并不特别注意区分体质因素对证型和舌苔的影响。体质的本质是人体的正气和机能差异，是人体的免疫系统的个体特征。统计发现新冠病人，在阳虚和气虚体质的人群容易发展成危重症，什么病机为主会这样，可以倒推。相同的病毒和不同人的免疫系统相互作用，产生的免疫反应不同，炎症反应模式不同，表现出来的证型舌苔脉象预后不同，从而对症候群的病机理解不同，而采用中医“衡”的治法不同，有的要对治（寒则热之），有的要反治（热因热用）。所以这时要引入微观辨证。所谓的微观，是基于现代科学和医学的研究，从生理病理药理的角度去思考我们观察到的症候群的本质是什么。比如二次感染和打过疫苗的人感染新冠，意味着他的免疫模式已经变了，体质产生了微调，那么六经传变的方式会变化，辨证时要有所区别。再比如病毒变异了，也要落实到“三因制宜”的实处，古人的观念是没错，但基本上都是框架，需要在辨病论治层面进行具体化和实战化。比如奥密克戎的特点，传播速度快，病毒结合和复制最多的部位在支气管，而德尔塔在肺，从而引起疾病规律变化，儿童病亡率上升，因儿童生理结构易得细支气管炎窒息。以中上呼吸道为主的感染模式，加上疫苗广泛接种和群体免疫，使人的体质和免疫系统获得了装甲，那么变异的奥密克戎在六经传变上，会更容易表现为太阳病、少阳病、阳明病。德尔塔容易出现直中太阴病。而香港老年人多，0.5%的高病亡率，基本上都是体质太差和无疫苗装甲，虽是奥密克戎也会出现直入三阴，一两周即病殁。 待续。。。。。。 |
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