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踝关节骨折的诊断依赖于影像学检查。X线片具有费用低、成像快优点，是确定有无踝关节骨折首选方法，对于多数骨折能够做出诊断， X线摄片的准确率约为85%，特别是单踝和双踝骨折。 渥太华踝关节准则 急性踝部损伤常见，多数为踝关节副韧带损伤不需要行 X 线检查。为了提高诊疗效率和节约医疗资源，加拿 Stiell 等于 1994年提出急性踝关节损伤 X 线检查适用准则，即渥太华准则（Ottawa Ankle Rules，OARs）。
I G. Stiell,et al.Implementation of the Ottawa Ankle Rules.JAMA. 1994;271(11):827-832. 足踝区疼痛、伴以下指征之一，需行 X 线检查：
足中区疼痛、伴以下指征之一，需行 X 线检查：
渥太华准则应注意以下几点：
以下情况优先考虑临床判断：
X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位片。 根据外伤史、踝部疼痛肿胀、畸形及X线表现诊断骨折并不困难。但在踝关节损伤时，有时会发生腓骨高位骨折（Maisonneuve骨折），应注意检查，避免漏诊。
Maisonneuve骨折-腓骨高位 一般情况下，踝关节正侧位X线片，就能正确的诊断和必要分类、分型，然而'踝穴位'片对踝关节骨折，意义更大。摄踝穴位片，应将小腿内旋15～20°，拍摄踝关节前后位片。在此踝关节前后位片上，正常可见：
踝关节普通正位片拍摄 踝关节普通侧位片拍摄 踝关节踝穴位片拍摄 (小腿内旋15～20°) 普通正位片与踝穴位片对比 踝关节骨折时，小腿15～20°内旋正位X线片可见： a.踝关节面不平行，间距不等。 b.“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。 c.距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线（小球征）。 正常胫骨下与距骨上关节面 相互平行关系及内踝关节间隙 正常Shenton线与小球征
正常与伤后踝关节对比 腓骨高度发生变化
正常下胫腓间隙测量
踝关节其他正常角度 特殊检查： 必要时麻醉后应力下摄片，根据需要在内翻、外翻、背伸、跖屈应力下摄踝关节正位，侧位片，在旋前-外旋型骨折，可发生高位腓骨骨折（Maisonneuve骨折），勿忘检查，若有可能，务必摄小腿全长片确诊。
旋前-外旋应力位下正位片 显示内踝间隙增大
放射技师协助拍摄应力位片
器械辅助拍摄应力位片
自重力下拍摄应力位片
自重力下拍摄应力位片 可见内踝间隙和下胫腓增宽 踝关节骨折的类型及移位形式多样，仅凭X线片很难对骨折的特征进行全面的诊断分析，特别是后踝部分更为困难。凭借CT平扫的图像也难以从整体上认识踝关节骨折。螺旋CT及三维重建技术能够立体、直观地显示骨折的特征，使临床医生在三维立体空间对骨折有全面的认识，可以准确地显示内、外及后踝的骨折类型及移位情况，指导医生制定出周密详细的手术方案。
Tilleaux骨折-X线片很难发现 冠状面、横断面CT可清楚显现
普通X线片仅踝穴位隐约见骨折线 但可见内外踝软组织肿胀（红箭头示）
（与上病例相同）横断面CT 可显示清晰后踝骨折线
3维重建能显示所有骨折
骨骺损伤三平面移位 普通X线片仅见轻度移位
骨骺损伤三平面移位模式图
骨骺损伤三平面移位 CT三个平面可见明显移位 近年来负重下CT扫描成为现实，在负重位下扫描足踝骨与韧带解剖变化，能更好的了解在足踝诸多复杂结构中，最重要的改变是什么？尤其是陈旧性损伤修复重建提供依据。
负重下CT检查
负重下平片与CT三维重建 磁共振成像主要依赖于磁共振成像的参数。应用不同的磁共振频脉冲程序，可以获得反映这些因素的不同侧重点的图像。MRI的信号很弱，为了提高MRI的信噪比，要求重复使用同一种脉冲程序。以获得比较高的信噪比信号，重复激发的间隔时间即所谓的重复时间( TR)。900 RF之后到采集回波信号之间的时间称为回波时间(TE)。 通过改变TR和TE值，可以获得不同对比的图像： ①T1加权像：T2对回波信号强度的影响可以忽略，这时回波信号反映的是组织不同T1信号强度的差别，采用短TR和短TE这两个扫描参数可以获得； ②T2加权像：两个不同T2组织的信号强度的差别明显，即为T2加权图像。采用长TR和长TE这两个扫描参数可以获得； ③质子加权像：如选用比受检组织T1著长的TR，那么质子群磁化在下一个周期的90度脉冲到来时已全部得到恢复，这时回波信号幅度与组织T1无关，而与组织密度和T2有关。如再选用比受检组织了明显短的TE，则回波信号幅度与质子密度有关，这种图像称质子密度加权像，反映组织氢质子浓度差异。 1.线圈： 踝关节专用线圈或用软线圈包裹。 2.体位： 仰卧位， 足先进， 被检侧踝关节脚尖向前。定位中心对准线圈中心及内外踝连线。 3. 方位及序列： 平扫： （1）轴面轻度 fs-T2WI(脂肪抑制T2加权) 或PDWI-fs(质子脂肪抑制)， 扫描基线在矢状面像上平行于踝关节间隙， 在冠状面像上平行于内、 外踝连线， 扫描范围覆盖胫腓关节至跟骨； （2）冠状面 T1WI（T1加权）及 PDWI-fs或轻度 fs-T2WI， 扫描基线平行于内、 外踝的连线及胫骨长轴， 扫描范围覆盖踝关节前后缘； （3）矢状面PDWI 或轻度 fs-T2WI， 扫描基线垂直于胫骨内、 外踝连线及平行于胫骨长轴， 扫描范围包含踝关节内、 外踝。 增强扫描： 轴面、 冠状面及矢状面fs-T1WI均需扫描。 4.技术参数： 扫描方位以冠状面、 矢状面为主，辅以轴面， 行小 FOV、 薄层、 高分辨率扫描。二维序列层厚 3.0～4.0 mm， 层间隔 ≤层厚 × 10%， FOV（160～200） mm ×（160～200） mm，矩 阵 ≥256 ×224。三维序列层厚 0.5～2.0 mm， 无间隔扫描，FOV（160～200）mm×（160～200）mm， 矩阵≥288×256。 5.图像要求： （1）显示踝关节骨性结构及其软组织结构， 胫骨及腓骨下端、 跟骨、 距骨、 跟腓韧带、胫腓前后韧带及跟腱等清晰可见； （2）伪影不影响诊断。 必读六个序列
先看矢状位 从骨质开始 读片顺序：内、外、后、前、上、下
核磁3个平面 （冠状位、 矢状位、横轴位）
3个平面、6个序列成像 T1WI=T1加权像；PDWI Fs=质子脂肪抑制 既往研究，外旋应力试验 X 线平片内侧间隙≥5mm 提示深部三角韧带完全断裂，需要进行手术修复或重建。临床上经常通过在透视下行外旋应力试验测量内侧间隙，从而间接评估深部三角韧带损伤程度。应力外旋试验的界值 5mm 是否能准确评估深部三角韧带损伤仍存在争议。对于应力外旋试验阳性（＞5mm）而 MRI 只提示深部三角韧带后束部分损伤，Koval 等通过保守治疗却获得满意疗效。因此，通过 MRI 评估三角韧带损伤具有意义。 MRI 组织分辨率很高 , 可任意平面多序列成像 ,是惟一可以观察骨髓水肿的影像学检查方法 ,对微小隐匿性骨折显示率最高 ,可作为隐匿性骨折诊断金标准 。对于儿童 ,MRI 还可观察骨折是否波及骨骺软骨板 , 有助于判断骨折的预后 。
三角韧带浅层模式图
三角韧带MRI所见 左图.冠状面PDWI像、右图.横断面T1WI ATTL.胫距前深韧带;PTTL.胫距后深韧带;TSL.距弹簧韧带;FR.屈肌支持带;PT.胫后肌腱;SL弹簧韧带.;FDL.趾长屈肌腱
显示三角韧带浅层结构（红染）
三角韧带深层模式图
胫距后深韧带MRI 左图.冠状面PDWI Fs像、右图.T1WI像 PTTL.胫距后深韧带;PT.胫后肌腱;FDL.趾长屈肌腱
冠状面与横断面T1WI像 显示三角韧带深层结构（红染）
距腓前、后韧带横断面解剖 （经距骨与外踝平面）
踝关节远端T1WI像显示诸韧带 （经距骨与外踝平面）
踝关节远端冠状面解剖 （注意韧带起止点）
踝关节远端冠状面T1MI像 短箭头:距腓后韧带；长弯箭头:跟腓韧带；Pb:腓骨短肌腱；Pl:腓骨长肌腱
尸体解剖与MRI对比观察
正常下胫腓前、后韧带MRI T1MI（左）、T2MI（右）显示韧带轮廓规则，无水肿
横断面下胫腓前韧带MRI T1MI: 显示下胫腓前韧带密度增高，轮廓不规则（箭头所指） ；T2MI-Fs:显示下胫腓前韧带轮廓不规则，韧带内和周围水肿（箭头所指）
T2MI像显示下胫腓后韧带和后踝骨水肿（箭头所示），提示韧带与骨损伤
冠状面踝关节T2加权压脂像 正常下胫腓关节间液体＜2cm（箭头所指），液体向近端超出此范围应考虑胫腓骨间韧带损伤可能
冠状面T1压脂像：可见造影剂对比下胫腓关节液体外渗，渗液范围＞1cm，提示下胫腓韧带损伤。同片可见距骨内侧穹顶损伤（箭头所示）；横断面质子压脂像：可见造影剂对比下胫腓前韧带信号增强，提示有损伤 熟知解剖、仔细查体 结合临床、多看对比
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