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iPharmacare 药师论坛 第27期 临床微生物学与感染性疾病临床药学 宁永忠   宁永忠 副主任技师 曾任医院生物安全委员会委员、医院感染控制委员会委员 曾任医院检验科主任助理、临床微生物学组长 社会任职： 1、中华医学会微生物学与免疫学分会第九届委员会临床微生物学组委员 2、中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员 3、中国医药生物技术协会生物诊断技术分会委员 4、中国微生物学会临床微生物学分会青年委员 5、中国老年医学学会感染管理质量控制分会专业委员会委员 书籍： 主编专著2部《感染性疾病的理念》、《感染性疾病的微生物学》。 人卫社十二五精品图书《临床微生物学检验》任编委、写作秘书。 文章： 有SCI论文、文章若干、参与专家共识两部。 倡导专业理念： 指南和循证医学理念、分层诊治防控理念、整体微生物学理念。 修自、修字、修志、修致         20161214周三晚8点，应杭州逸曜iPharmacare各位老师安排，用直播方式，向各位临床药师、微生物学同道和其他抗感染同道，专题汇报了《我想对你说......——临床微生物学和感染性疾病临床药学》（第一部分）。现场共有3400余位听者，给予我莫大支持和鼓励，让我非常感慨、感动、感恩、感谢！现场提出了若干问题，当时我只回答了一部分。汇报后小花汇总了相关信息——谨表敬谢，并回答如下。 1.问：PPV（阳性预测值）和NPV（阴性预测值）是依据什么来的？ 答：PPV & NPV依据临床试验来。 医疗领域任何的试剂、仪器，在FDA批准之前，开发者都会做一系列试验证实自己的产品有效。这些试验结果的衡量，就是方法学参数。包括敏感性、特异性、阳性预测值PPV、阴性预测值NPV、ROC曲线等。检索文献即可以知晓。 产品上市后，也会有一系列科研来验证。这些科研试验结果，也会提供上述参数。 这些和检验专业的伙伴聊天即可，检验专业必修；或者看《临床流行病学》书籍，里面有方法学评价的定义、公式。 2.问：脑脊液培养需要离心吗？还是直接接种到平皿上，剩余加入到肉汤增菌？ 答：这个问题在现场我没有回答好，现场没有注意是培养二字。现场回答：“不到0.5ml，不离心。超过1ml，尽可能离心，甩片。”是针对涂片的。 对培养，看培养方式： 如果单纯是固体培养基，或固体+增菌——这是最佳选择，最好是离心后接种，体积分别同上。 如果只注入增菌培养瓶，那不必离心。 3.问：一病人四瓶血都是肠球，吸痰标本也检出药敏一致肠球，临床诊断是肺部感染，请问痰里肠球有意义吗？ 答： 菌血症成立：肠球也会有污染，但不多。4瓶阳性，菌血症诊断成立。感染源：不一定来自肺部，也可能是肠道。感染源判断有难度。 确定肠球菌是肺炎病原，依然有难度。 肠球菌很少导致肺炎。 要么，咳痰标本不可以用于诊断。需要升级标本为BALF，或者肺组织，再行判断。 要么，科研方法证实血肠球菌和痰肠球菌完全同源，才可以认同是肠球菌导致肺炎，继发菌血症。 提到药敏一致：生化谱、药敏谱不一致，肯定不同源；但完全一致，不一定同源，严格来讲，得用分子生物学方法验证。 4. 问：PPV 和NPV 能解释一下么？ 答： PPV：阳性结果时正是该病的概率。比如，GM是诊断深部曲霉菌病的指标。GM阳性，患者有深部曲霉菌病的概率是多少呢？就是PPV。 NPV：阴性结果排除诊断的概率。比如GM，阴性时不是深部曲霉菌病的概率是多少呢？就是NPV。 现场提到了敏感性、特异性，二者不实用。二者定义是诊断明确（是和不是）时，一个实验阳性和阴性的比例。这在现实中时无法实用的，现实中做一个检查，恰恰因为诊断还不明确呢！ 5. 问：粪肠球菌在痰标本里检出有意义吗？病人血象，PCT都高，经验用药头孢哌酮舒巴坦也无效。 答： 对肺炎而言，痰当中分离出来的粪肠球菌或者屎肠球菌没有诊断意义，实验室不应该报告给临床。 粪肠球菌或者屎肠球菌会导致肺炎，构成比很低，很少数的存在。诊断时不能用痰标本，必须要升级标本，最低要求也得是肺泡灌洗液BALF，如果能够做肺组织穿刺则更好。 至于病人血象等指标高，可能有其他病因存在，要做整体性考虑，比如是不是非感染病因，是不是病毒，是不是少见微生物。 6. 问：碰到一个病人呕吐物培养屎肠球菌优势生长。 答：呕吐物对于成人来讲不做常规培养，标本实验室应该拒收，不该有后续检查。 只有一个特殊情况，即疑似食物中毒。患者有腹泻、呕吐的情况下才接受呕吐物标本。此时标本接收，但不考虑肠球菌，因为肠球菌一般不会导致食物中毒。此时主要考虑导致食物中毒的芽孢杆菌、金葡菌等。 7. 问：脑脊液多次培养，只有一次培养出鸟肠球菌，涂片未找到细菌（白细胞上万，以中性为主），能诊断是感染吗？还是考虑污染？ 答： 脑脊液中有鸟肠球菌，先跟实验室核对鉴定是否准确——该菌种不多见。 如果鉴定准，则跟临床沟通看看是解剖结构完整经皮抽取，还是引流管里放出。 如果解剖结构完整， 还是有感染可能性，因为一般抽取脑脊液的部位有肠球菌存在的概率不高。有的话，消毒时也会把它解决掉。可以结合患者症状体征进行判断。如果真的是感染，这个还得关注是否有肠道问题，比如结肠。 如果症状、体征完全不支持，多次培养仅1次阳性，则考虑污染。 如果是引流液或者脑室分流液，多次培养1次阳性，几乎不会是感染。 8. 问：肛肠科痔瘘病人的伤口标本，常常培养出大肠，这个应该怎么判断是否属于感染？ 答： 临床高度怀疑或确认为感染，白细胞存在，才送标本检测。没有这些判断，常规送检，没有意义。可以和临床沟通，问一下送检指征。 检测时送组织标本，在组织细胞间隙看到有革兰阴性杆菌的浸润，大量的炎症细胞，这才可以确认感染。通过培养可知道菌种。 拭子难以判断。 9. 问：对于咽拭子培养这个重灾区，阳性率又低还必须做。对于咽拭子标本应该如何做？ 答： 咽拭子标本检查的提前是局部有化脓存在，镜下能看到大量的白细胞。重点关注的是β溶血链球菌——主要是化脓链球菌GAS，β溶血的溶血隐秘杆菌等。 没有化脓存在，没有WBC，咽炎病人多数是病毒，做细菌培养没有意义。 如果连咽炎都没有，那压根不应该送检。实验室明确知晓这种情况，可以拒收。 有些个例为应付国家检查，随意开咽拭子培养——酱紫不可以。沟通拒收。 10. 问：患儿脑脊液培养出肺炎链球菌，万古霉素治疗一月后，患儿发热仍然反复，怎么看？ 答： 脑脊液分离出肺双，诊断ok。小儿，免疫力不足，疗程必然长。 停药：脑脊液阴性+无症状后，才考虑停药。脑脊液要培养阴性，抗原或分子检查阴性。培养的敏感性不够，最好有抗原或分子辅助判断。 11. 问：神内一病人多次痰培养为耐碳青霉烯肺克，用替加环素联合阿米卡星治疗，效果不好。后来临床又送了漱口液，我们给做了还是这个菌，就建议临床先去口腔的定植，临床反问如何去，我们不清楚。 答： 得先确定诊断到底是不是肺炎？临床诊断（症状体征、影像学）是否成立。如果不成立，那不必急于治疗。此时该菌基本是定植。 如果临床诊断成立，则进一步判断是否是病原。结合生长量、镜下特点、胸水和血液培养结果。单看痰培养，PPV只有50%，不一定是。 如果真是该菌所致感染，治疗不容易。病死率高，坚持联合治疗。 为什么建议去定植呢？去定植是预防感染，前提是肯定没有肺部感染。为了减少肺部感染，才考虑去定植。具体口腔消毒去定植方式，得查一下文献，或问一下ICU等。消毒细节我也不太清楚——这不是实验室负责的事情。 12. 问：内分泌医生问，诊断为腮腺炎的患者要用抗菌药，感染科要求用抗菌药前要送病原学标本培养，可是患者不高烧，有必要送血培养吗？ 答：没有发热，没有SIRS——即没有适应征，一般不做血培养。 化脓性腮腺炎，可以送局部标本——这就是抗生素使用前的病原学标本。 13. 问：前天一脑出血病人，引流脑脊液，机器鉴定出粪产碱杆菌96%，但做的氧化酶是阴性，请问这样是不是机器鉴定错误呢？菌落很纯。 答： 脑脊液是珍贵标本，脑室引流液也要重视。后者尽管可能仅仅是管定植，但鉴定要准。 仪器96%粪产碱，氧化酶阴性。不能笼统说就是机器错。氧化酶是否在控要考虑。仪器质控也要考虑。 最好有多种方法可以同时鉴定。比如手工生化系列、仪器方法、质谱同时有。不除外个别菌株变异，是粪产碱杆菌但氧化酶阴性（可以检索文献看看报道有多少）。也不除外仪器鉴定错误，得换方式复核。 14. 问：常见细菌阳性预测值哪里有呢？ 答：各种指南、诊断标准、文献。 15. 问：痰培养肺炎克雷伯阳性预测值为50%，这个数据50%从哪里能查到？ 答：看IDSA的CAP指南和HAP指南。 16. 问：抗生素相关腹泻的病原还有什么？ 答：①艰难梭菌；②产酸克雷伯菌；③未知...... 17. 问：今天会诊的病人，取标本那天高烧，尿培养及血培养(血培养双瓶阳性)均为铜绿，当天外院说几天前尿培养为金葡，选用了阿奇霉素，患者退烧了。对此，您如何考虑？ 答：貌似很神奇的故事。要分别考虑。 血培养双瓶铜绿阳性，如果都是经皮抽取，ok，菌血症/血流感染成立。如果是经导管抽取，规范做法应该是1套经皮，1套经导管，如果事实如此，ok，插管相关性血流感染成立。如果两瓶都经导管而没有经皮（这样不规范，需要沟通反馈），因为高热，也可以考虑菌血症，治疗要覆盖、考虑拔除导管。 尿里分离铜绿/金葡：要看有无尿管、分离株浓度、症状体征、尿常规结果等。变化很多。二者都不是尿路感染的常见病原，要仔细甄别。如果有插管，临床表现不支持，那应该是无症状菌尿。 血中铜绿和尿中铜绿：如果铜绿血流感染成立（这非常可能）、铜绿尿路感染成立（有一定可能），二者的关系： 严格的明确的同源性，需要科研方法确定。 仅仅是从临床来看，如果两个菌的生化谱、药敏谱一致，可以认为是尿源脓毒症。注意着仅仅是从临床看。不是严谨的判断。 18. 问：尿管抽取的尿液标本可以培养吗？ 答：尿管如果是新插尿管，可以。置管72hr以上，有菌定植的概率很高。此时也可以留取，无菌生长意义大（NPV高），但有菌生长时判断要慎重。 19. 问：尿液培养出念珠菌，病人又是昏迷患者，长期插导尿管，尿袋内尿液混浊，尿常规也是尿路感染，这个时候，培养出白念珠菌，有意义吗？ 答： 有导管的情况下，白念珠菌分离株对尿路感染的阳性预测值仅有5%不到。应该说意义不大。 首先得看怎么留取的标本。如果是尿袋尿液，则不分析——没意义，一开始应该拒收标本。如果是久置尿管，要慎重——几乎也没有意义。最好是换新导管，重新留取再分离。 尿常规显示尿路感染：这要看具体指标，不能笼统说。尿常规见到WBC，不必然是感染所致。插管本身会导致WBC升高。 如果有念珠菌管型，ok，肯定是感染。当然这罕见。 如果有症状体征支持，可以考虑是感染。 20. 问：咽拭子标本可以在初次接种后在一区和二区交界处贴杆菌肽和复方磺胺吗？ 答：2009年美国ASM 的Allen Jo Barron来讲学，提到这样做。可以的。 21. 问：乳腺分泌物的阳杆要管吗？管哪几种？ 答：临床表现是什么？应该具备乳腺炎的临床诊断。 笔者这方面信息积累少，也没有查文献。按一般规律，量大（3+、4+）而且纯，镜检见与WBC明显伴行或一定数量的吞噬，应该报告，在临床层面综合分析。 笔者写过一个帖子，肉芽肿性乳腺炎与克罗彭施泰特棒杆菌的关系在国际上比较明确。当然这要具备病理诊断、实验室鉴定到种要准确。 22. 问：尿培养出屎肠球菌或粪肠球菌，腹腔引流液也是培养出肠球菌，怎么处理？ 答：实验室正常回报。如果临床判断为感染，则治疗。判断为定植，则拔管。 23. 问：肠外科患者，拔出腹部引流管后，管口一周后开始皮肤变化，三天左右表面皮肤溃烂，呈现了放射性的范围扩大至全腹部，大小约30*30厘米，当时送检标本是表皮葡萄球菌，第二次送检是金葡，大肠杆菌。已用万古，亚胺培南等治疗半个月以上都无好转。医师考虑是感染，但不确定。考虑区分感染和坏疽性皮肤病，如何判断？用药不一样啊 答：这例复杂。如果确定是坏疽性脓皮病，得用激素、不用抗生素；而感染一般禁用激素。用药确实不一样。 建议：皮肤科、感染科、消化科等会诊。 建议：留取伤口组织标本。镜下看组织细胞间隙是否有细菌侵入、PMN浸润。再做进一步判断。 如果是伤口分泌物分离出金葡，且伤口炎症渐渐加重，治疗应该先行覆盖。金葡毒力高。 24. 问：今天医院有一例中枢神经系统感染，脑脊液黄色米汤样，csf细胞学白细胞1000，中性90%，淋巴10%，生化糖0.4，蛋白7.2，多次脑脊液培养均为阴性，考虑结核吗？ 答：概率不高，应该通过检查来排除一下。 结核一般淋巴细胞高，此例相反。 另外结核一般是慢性脑膜炎，病程与普通化脑急性病程不同。 可以做脑脊液结核分枝杆菌抗酸染色、培养、PCR（Xpert最好），外周血IGRA检查。 此例感染不能除外，如果涂片、培养阴性，则 脑脊液最大体积抽取后增菌培养，培养时间延长。 做脑脊液泛引物PCR，看病毒、细菌，甚至真菌。 一共24题——双12，很好。^_^ 上述回答不一定准确，谨供参考。有一些需要查找文献，俟后进行，这里请大家宽恕！也希望得到大家的理性反馈，一起讨论。
临床医学具有一定的不确定性。所以有一些实际问题是没有答案的。比如菌血症感染源，国际上报道有20%不确定。再如血培养出表葡，国际上有10%不确定意义。此时，要诊断、治疗分别分析——理性有限、探索无限。诊断检查要前瞻，诊断结论要谨慎；重症治疗要积极，轻症治疗要保守。
让各位药师进入诊断领域——我之过也！因为有逻辑必然性，大家海涵！我常常说：辅助科室不容易，临床药师尤其难！难在哪里？浅的一层，明明看见用错了，却无可奈何——没有权力约束。而深的一层，模模糊糊朦朦胧胧感觉用的不对，却偏偏找不到不对的根据——由此凸显，诊断必须。大家互勉！ 深情——我可以深情吗？！（此处有偷笑）——深情期待第二次交流，关于感染性疾病的抗微生物治疗！欢迎莅临，不见不散！谢谢大家！ 药师论坛：专注于药学研究与知识分享的线上论坛。欢迎每一位热心药学发展的老师加入，与同行一起探讨学术，交流经验，分享知识。药学人共同为药学发展出力。 |
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