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作者：浙江省人民医院 心内科 徐强 俞坚武 王利宏 钱琳艳 王云帆 屈百鸣 典型心房扑动(房扑)是三尖瓣峡部(CTI)依赖右心房大折返性心律失常，临床相对常见[1]。CTI线性消融成功率非常高，已成为房扑治疗的一线方法[2]。传统方法采用X线引导，存在放射暴露风险，CTI 的结构也较复杂，部分病例在X线透视下消融困难。本中心自2011年开始在房扑患者应用三维电场(Ensite NavX 系统，美国圣犹达公司)引导下零曝光行射频消融术，探索其方法、可行性、成功率、安全性。 1.病例资料:回顾分析2011年1月至2015年12月浙江省人民医院46例NavX系统引导下的经导管射频消融房扑病例，均为体表心电图诊断为典型房扑。 2. 操作方法 (１)术前准备:所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。对持续发作超过48 h者术前进行3周的抗凝治疗。常规进行X线胸片、超声心动图、经食管超声检查，排除介入治疗禁忌证。所有患者均签署手术知情同意书。 (2)导管放置与电生理检查:常规Seldinger法穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉、右股静脉。在NavX系统导引下，经左锁骨下或右颈内静脉放置10极电生理导管至冠状静脉窦，经右股静脉放置4极电极导管至右心房。电生理导管放置过程显示电生理导管移动的散点状三维轨迹图，并同步显示双极腔内心电图作参照。采用多导电生理仪(LEAD 2000 或LEAD 7000型，四川锦江电子科技有限公司)同步记录所有心内和体表电位信号。本组病例均在典型房扑下标测，如术前为窦性心律则心房刺激诱发典型房扑，必要时静脉滴注异丙肾上腺素后进行心房刺激。在典型房扑心律下标测冠状静脉窦电极心房激动顺序近端先于远端，用短于房扑周长10~30 ms拖带刺激冠状静脉窦远端、近端电极，低位右心房近三尖瓣环拖带刺激证实三尖瓣峡部依赖，经右股静脉送入7 F冷盐水灌注消融导管至右心房，待消融导管到位后固定冠状静脉窦电极作参考，系统优化、呼吸补偿，用消融导管行希氏束、冠状静脉窦口、下腔静脉口、上腔静脉口、三尖瓣环位置定位标识并建模，高密度标测典型房扑激动顺序(图1)。 (3)消融方法:采用射频消融仪(Ibi，美国圣犹达公司)，中弯加硬盐水灌注消融导管，40 W，43℃能量冷盐水灌注。首选心动过速下消融，如心动过速无法持续则在窦性心律下放电，每点放电30 ~60 ｓ。常规采用三尖瓣环6点至下腔静脉口的后位峡部进行消融，如无法达到消融终点再考虑进行三尖瓣环5点至下腔静脉的间隔峡部或三尖瓣环7点至下腔静脉的游离壁峡部消融。消融在NavX系统导引下，左前斜位加仰视充分显示消融线和右前斜位双视图下进行(图2)，消融过程对每个消融点进行逐点标记，消融点连续，可同时在消融线区域细标建模。 (4)消融终点:以房扑终止，程序刺激、短阵快速(Burst)刺激，并静脉滴注异丙肾上腺素重复刺激不能诱发为必要条件，同时验证消融线两侧达到双向阻滞(以起搏刺激至消融线对侧的电位间距≥120 ms 为首选指标，如无法达到120 ms则进行心房高密度标测显示起搏刺激激动顺序消融线双向阻滞)。在整个手术操作过程中，术者认为必要时可予X线透视并记录透视曝光量。 3.随访:术后继续维持至少4周的抗凝治疗，接受门诊及电话随访。患者出院后1、3个月门诊随访。患者如有心动过速，给予24 h 动态心电图或经食管电生理检查，若房扑复发，再行射频消融术。 4. 统计学处理: 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用构成比表示。 1. 基线资料特征(表1):本组病例46例，其中男33例，女13例，年龄28 ~83(58.0±12.9) 岁，病程(12.0±11.6)个月，阵发性房扑26例，持续性房扑20例，持续时间1~12个月。风湿性心脏病瓣膜置换术后3 例，先天性心脏病术后2例，合并心力衰竭10例，上述病例均为持续性房扑，合并冠心病6例，其中3例经皮冠状动脉介入治疗术后，合并阵发性心房颤动6例，1例合并肺癌，其余均无结构性心脏病。 2. 电生理导管放置、电生理检查、标测及消融情况：冠状静脉窦导管经左锁骨下静脉放置45例，经右侧颈内静脉放置1例，其中41例在NavX系统导引下零射线放置成功。5 例经NavX系统导引未能置入，改在X线透视下放置成功，曝光时间1 ~4 min。5例X线透视下放置的患者中，有4例合并基础心脏疾病(2例为风湿性心脏病瓣膜置换术后，1例先天性心脏病术后，1例为心力衰竭)，考虑心房较大冠状静脉窦，位置偏移，另1例无基础心脏疾病，原因为电极导管进入左侧颈内静脉。4极电极导管和消融导管均顺利经右股静脉在NavX系统导引下放置至目标部位。本组46例房扑患者，3例为顺钟向折返，42例为逆钟向折返，1例先天性心脏病术后为右心房游离壁切口和CTI的“8”字折返，心动过速周长200~350 (229.3±32.6) ms，46例消融过程全部在NavX系统导引下进行，无X线曝光，未发生参考导管明显位移，40例在房扑下进行消融，6例在窦性心律下消融。46例术中均消融成功，所有病例均进行CTI线性消融，1例“8”字折返房扑同时进行外科切口至下腔静脉的线性消融。所有病例消融后房扑不能诱发，其中45例达到消融后起搏刺激至消融线对侧的电位间距≥120 ms的终点，1例消融后冠状静脉窦口起搏刺激信号至消融线对侧的心房电位间距仅110 ms，在冠状静脉窦口起搏下进行右心房激动标测证实消融线阻滞(图3)。其中45例在后位CTI线性消融成功，1例在后位CTI消融无法终止房扑，而在间隔峡部行线性消融终止房扑。2例术中发现合并房室结折返性心动过速，1例合并右侧隐匿性房室旁路介导的房室折返性心动过速，同时进行消融，手术时间35~152(65.4±21.4) min。所有病例无并发症发生。 3. 随访情况：术后随访6~45个月，3例复发，2例接受再次消融，均在Ｘ 线透视下送入Swartz长鞘(美国圣犹达公司)作支撑消融成功。其中1例仍为CTI依赖典型房扑，在CTI下腔静脉口部补点消融成功，另1例为风湿性心脏病瓣膜置换术后病例，发生绕右心房游离壁切口房扑，在右心房游离壁低电压区至下腔静脉口线性消融终止房扑，术中验证三尖瓣峡部线仍阻滞。 导管射频消融术已成为根治房扑的安全有效的方法。但是CTI解剖结构特殊[3]，峡部解剖屏障部位包括三尖瓣环前瓣及后瓣、欧氏嵴、下腔静脉和界嵴、右心房、内膜面的腔隙，并且峡部可能会出现皱折、凹陷、隆起和小梁化。NavX 三维系统导引下能够精确地重复定位消融导管，部分显示凹陷等结构，指导消融导管的在上述特殊部位的操作，有利于良好地接触，而且消融导管容易通过三维定位再次回到有效靶点进行巩固，保证了消融点线的连续性，提高了手术成功率，相应地减少手术时间。 NavX系统可以实时定位、示踪任何电极导管在心脏、血管腔内的移动，能实现无射线导引下将电生理导管自外周静脉放至心腔目标部位。本中心已常规开展NavX系统导引下的室上性心动过速非透视导管消融[4-5] ，导管非透视到位率在90%以上。由于三维系统只能显示电生理导管的电极部分，无法像X线透视下显示导管在体内的形态，所以导管进入心腔后进行操作时需注意观察导管记录的心内电图，以帮助判断导管在心腔内的位置。左前斜位能更好地展开心脏静脉，有助于快速判断电极是否进入冠状静脉窦。本组病例中有5例未能在非透视下放置冠状静脉窦导管，他们大多合并基础心脏疾病，心房较大，提示冠状静脉窦口位置较正常有偏移，故在心房较大的病例中放置冠状静脉窦导管不要过度追求无射线下放置，避免引起并发症。 本研究通过常规的电生理检查和拖带刺激明确房扑右心房折返后，采用高密度标测技术，可以取代经典的Hallo标测方法。标测时需要标记出希氏束位置，有助于快速构建三尖瓣环模型，定位消融起点，也能在消融过程中避免损伤希氏束，导致房室传导阻滞。 NavX 标测系统的三维导航能提供精确的空间定位并沿下腔静脉￣CTI追踪消融导管，标记系列射频放电的解剖位置，清楚显示消融线路，减少漏点或重复消融，有助于跨CTI 形成完整的线性消融，从而避免出现裂隙[6-8]。本中心采用右前斜位、左前斜位+足位双体位投影，充分显示峡部消融区域，有助于识别消融线上可能残留的缝隙，有助于提高消融成功率。本组病例中有5例为心脏外科手术后，其中2例发现右心房游离壁切口相关的房性心律失常，发生比例较高。Yang 等[9]研究发现外科术后典型房扑患者的缓慢传导区大多位于右心房游离壁，不同于普通患者位于CTI，故对于此类患者在消融CTI 同时进行右心房游离壁切口至下腔静脉的线性消融能降低术后复发率。 NavX系统根据体表电极形成X、Y、Z三维正交电场，通过对电极导管采集到电信号经运算得出的电极导管空间定位，当体表电极因体表出汗等因素影响其三维电场，或参考电极(如冠状静脉窦电极)发生移位时，则建立的三维模型会发生偏移。房扑消融大部分手术时间不长，较少因出汗多引起三维模型位移。在操作消融导管时建议从三尖瓣游离壁侧向峡部靠近，能减少碰触冠状静脉窦电极引起移位的可能。 射频消融时，虽然Kuoer等[10] 报道近10年来射频消融术的平均X线曝光时间已下降21%，术后近期未发现严重的放射性损害。但从多个儿童和成人导管中心随访的结果看，仍有与射线相关的远期致死性肿瘤的发生[11-12] 。我院亦报道术后数年出现放射性皮炎。本中心在NavX 系统导引下导管消融治疗房扑，能无透视完成操作，患者及医生同时避免放射线的损害，尤其对特殊的患者人群和长期从事介入治疗的医生更为有益。 三维电场引导下典型房扑导管消融术，有很高的成功率，方法简单、安全可行。随着心腔内超声等技术的应用与普及，左心房折返等不典型房扑完全在三维电场引导下无X线曝光导管消融术相信也能够实现。 中英文摘要、图、表、参考文献略 |
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