2016/12/15 南总讲堂 主要内容 黎介寿院士《临床营养支持治疗 -----过去现在将来》 主持：刘玉秀教授
黎介寿院士首先简单回顾了自己在营养支持认识、应用、推广和不断拓展的经历。1969.08第一次阅读营养支持相关文献，一年后（1970）首次应用于临床患者。1986年举办第一次全国性培训班，以后每年1-2期，迄今已完成52期。1990年第一届全国性营养学组成立，94年第一本全国肠外肠内营养杂志（《肠外与肠内营养》）创刊。1999年第一位营养支持专业博士研究生毕业。目前，全军普外研究所几个治疗中心（肠瘘、腹腔感染治疗中心、重症急性胰腺炎治疗中心、慢性炎性肠病综合治疗中心、短肠综合征治疗中心、临床营养支持治疗中心）的发展均以营养支持治疗为基础。近些年我科的临床应用研究成果（国家科技进步一等奖1项、二等奖2项）临床营养支持是基础内容之一。 凡是生物（含微生物）都必需有营养供给才能生存。营养支持是每个病人必需治疗的一部分（含口服营养）。现在认为（损伤控制外科DCS）危重病人的最终结局决定于机体的生理极限，而营养是生理功能的重要组成部分。20世纪70年代之前，不论是祖国医学与现代医学，都十分重视病人的营养调控，但有胃肠功能障碍时营养支持难以实施。20世纪60年代以前，也有静脉输注的营养制剂（葡萄糖、水解蛋白、脂肪乳制剂），但达不到机体需要的全品种、全量（高渗透压、低PH值—周围静脉不耐受）。60年代末Dudrick，Wilmore创用腔静脉营养，全营养素混合同时输入（符合生理）。20世纪70年代初，太空饮食移植到临床营养应用。食物单体组成：氨基酸、脂肪、葡萄糖、电解质、微量元素等；不需要经肠道消化可直接吸收；医学发展为要素饮食、短肽饮食、聚合饮食等。20世纪70年代开始，改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态；对营养的作用及病人疾病状态代谢哟更深入的了解；有效的营养支持改变了病人的预后。从此，临床营养支持与代谢研究在近50年来有很大的发展，被誉为：“20世纪最后1/4世纪医学的一大进展”。营养支持的发展导致：疾病代谢改变的研究，肠功能的研究和肠胃生态的研究的发展。20世纪80年代末对肠功能有一再认识，消化吸收营养（屏障功能），分泌某些激素（免疫功能）。营养支持途径“金标准（golden standard）”的改变：70年代当病人需要营养支持时首选静脉营养；80年代当病人需要营养支持时首选周围静脉营养；90年代当肠道有功能且安全使用使用它；当前的观点是全营养支持，肠内首先，肠内肠外联合应用。 近半世纪对肠道功能有了发展性认识，其中“肠微生态”与“肠屏障功能”得到更广泛的研究和重视。21世纪认为菌群有益于人体，人与细菌共生，同时肠到菌群被誉为“器官中的器官”。人生存周围环境存在大量细菌。人体所附的细菌随种族、地域不同而不同。小肠面积管，肠内细菌量大种类多致使肠屏功能复杂。人类肠道菌群的可能功能包括：宿主抗病源与毒素功能；产生于维持肠免疫系统；提供支持消化的酵解能力。20世纪末对肠功能、肠微生态的作用的进一步认识，使人们对疾病病理生理的认识的不断加深，一些概念也不断提出、更新、发展，如SIRS→Sepsis→MODS，肠源性感染，肠道菌群移位，营养支持的理念也由PE→EN。目前肠屏障功能主要包括粘膜屏障、免疫屏障和生物屏障。当肠屏障障碍时，肠道内毒素，细菌移位到淋巴、门静脉系统导致SIRS→Sepsis→MODS。研究表明膳食纤维能防止肠细菌损伤肠屏障，进而降低结肠炎的发生。同时，越来越多的研究表明肠道功能将影响其他器官的功能（肠-中枢轴、肠-肾轴、肠-肝轴、肠-肺轴）早在20余年前Wilmore提出“应激后肠是一中心器官”，10年前Macfie提出胃肠是MODS的发动机。保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施，防止细菌移位所致的继发性感染、MODS。已有多项研究表明在胃肠手术、骨折、烧伤、SAP、心衰等疾病时会出现细菌移位。我们研究所早在1978年就提出“腹部外科危重病人能应用肠道营养是，他就有救了。” 2010年营养支持治疗的提出，更进一步反应了临床医生对营养作用的重视。营养具有免疫调控、减轻氧化应激、维持胃肠功能与结构、降低炎症反应，进而改善病人的生存率等作用。营养支持治疗的作用：1，提供机体所需要的营养物质；2，参与机体病理生理改变的调控。及早积极的肠内营养是能降低严重损伤并发症与有助于改进预后有效的治疗方式。20世纪90年的世界范围内各大指南无一不提出应用早期肠内营养。目前欧美危重症相关指南均建议重症病人在住入ICU48小时内给予滋养量的肠内营养（trophic effect feeding），而肠外营养则在5-7天仍不能口服或肠内营养时给予。其治疗作用主要是维护肠屏障、减轻代谢紊乱。早期肠内营养的目的：促进肠蠕动、对粘膜细胞有直接营养作用、刺激生长因子的产生、调控肠道菌群和激发IAP肠碱性磷酸酶的产生。肠内营养的非营养性作用主要包括1，胃肠道作用（保持肠道完整性、减少肠肺轴炎症、改进吸收功能等）；2，免疫作用；3，代谢作用。营养信益处包括：提供营养素、提供维生素矿物质与抗氧化物、促进蛋白质合成与维持瘦肉体和支持细胞与次细胞功能。而目前让人遗憾的是现有多器官功能障碍评分系统缺乏合适有效的肠衰竭（intestinal failure）的定义与肠功能障碍（gut dysfunction）评分系统。 笔者水平有限，不能完整提现黎院士的所有内容，有不当之处还请见谅。 |
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