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原 文 少隂病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。（293） 讲 解 此条原文为少阴病热移膀胱血分。 句首言少阴病，则可以是寒化证，也可以是热化证；八九日乃言其病程较长；一身手足尽热，提示人原来没有热，或者没有一身尽热；膀胱为太阳之腑，膀胱之热循经外达，故热在膀胱；由于热伤血络，迫血妄行，故见便血，此可能为尿血。 其实，原文所述的表现，在肾病科的临床中是常见的问题。即肾虚或肾阳虚的病人，若合并泌尿系统感染，则病人可出现发热，尿血及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。 此时的治疗应急则治标，先用清热利水通淋之法，如选用八正散之类。至于柯韵伯认为轻则用猪苓汤，重则用黄连阿胶汤，常器之谓可用桃核承气汤、芍药地黄汤之类，并不太适合于沁尿系统感染的急性期。 此病之转归并非由阴转阳，脏邪出腑，病情向愈，应考虑结合后世的温病学说进行理解，有可能是热入血分的表现。 如果尿血的同时有全身性的出血，并有热入血分的其他临床表现，则应遵循叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的原则，选用犀角地黄汤之类。 选 注 喻嘉言：少阴病难于得热，热则阴病见阳，故前篇谓手足不逆冷，反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，则少阴必无此候。当是脏邪传府，肾移热于膀胱之证也。以膀胱主表，一身及手足正躯壳之表，故尔尽热也。膀胱之血为少阴之热所逼，其主必趋二阴之窍，以阴主降故也。 汪苓友：少阴肾经也，与太阳膀胱经为表里，少阴病八九日，寒邪郁而变热，热势已极，有不入阳明胃府，而本经之府者，故云热在膀胱也。一身手足尽热者，言其热自内达外，与表热不同，膀胱为多血之经，肾又开窍于二阴，热在膀胱，则下焦之血受伤，故从前后便而出也。 钱天来：必便血三字，前注家俱谓必出二阴之窍，恐热邪虽在膀胱，而血未必从小便出也。 柯韵伯：太阳主一身之表，为诸阳主气，手足者，诸阳之本，故一身手足尽热。太阳经多血，血得热则行，阳病者上行极而下，故尿血也。此里传表证，是自阴转阳则易解，故身热虽甚不死。 上述注家虽旁征博引，但不得要领，就是因为没有临床体验。所以学习、研究《伤寒论》的出发点和落脚点都是临床，用《伤寒论》指导临床，从临床理解《伤寒论》。 |
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