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张某，男，3 岁，发热一周，西诊为手足口病，口服西药、中成药及输液6日，发热不退，体温持续39℃左右，日哺及入夜尤甚，舌面及咽峡部遍布溃疡，吞咽困难，饮食难进，手足部疱疹色红密集，因输液及服用苦寒中成药，导致现今腹泻日3-4次，精神萎靡，舌红苔黄腻，脉弦滑数。辨证：湿热闭郁，气阴两伤。拟甘露消毒丹加减。 处方： 黄芩10g 连翘12g 射干10g 太子参15g 山药15g 薄荷10g 赤芍10g 滑石15g 芦根30g 白茅根30g 青蒿15g 白豆蔻6g 3剂 患儿服上方一剂后，热退泻止，三剂服完后溃疡及疱疹亦消，偶咳，舌红苔黄腻，脉滑数，书三仁汤合冬瓜子、芦根、瓜蒌仁而愈。 按： 此案为湿热并重之证，发热持续时间长，且服寒凉药物导致腹泻，家长在就诊时焦虑万分，也是可以理解的。但不能因为家长急于退热，就妄投苦寒之品，冰伏气血，损伤脾胃，更容易导致湿热留连。 处方思路：湿热并重之疫证，首选甘露消毒丹，但原方药物庞杂，勿需整方照搬，取其清上、畅中、渗下之核心药物黄芩、射干、薄荷、连翘，白豆蔻，滑石即可；日哺及入夜尤甚，为邪陷营血分之象，故用赤芍凉血、青蒿透热，加之芦根、白茅根，可透热外出；太子参、山药益气养阴，固护脾胃。 学生问： 叶老师，为什么您开的小儿处方用量，经常跟大人的差不多呢？有些医生喜欢开几克，您是怎么考虑的呢？ 答： 剂量的考虑，实际是从现实生活的体验当中来的，除开中药材质量下降不说，小儿喂药是最让家长头疼的，在小儿的苦闹抗争中，药液常常是喂一半，吐一半，所以我常常会叮嘱家长，如果药喂得很好，没有浪费，一剂药可服一日半至两天，如果喂药有浪费，就一日一剂。 另外，针对湿热为患，因湿邪缠绵难愈，用药时间不够，恐死灰复燃。我也会告知家长，发热期间，需喂药勤，少量多次，每日一剂，热退后，两日一剂。如本案，服用1剂就已热退，剩余的2剂，实际服用了4天，算下来药量并不多。医生在门诊时，病人多，时间又紧，所以在开方的时候，要尽可能把各种因素考虑进去，临床的疗效能得到更好的保障。 后记： 在一次儿科的公开讲座后，一位在场的省疾病预防控制中心的工作人员问我，你们中医能治疗手足口病吗？我说当然可以啦，我还治过不少呢。他听了之后感觉非常诧异。在沟通过程中，我告诉他，手足口病在《中医儿科学》教材中，只是常见的、普通的传染病，但是后来可能因为一些重症个案，大家视它为虎狼，其实真的不算难治。我这些年大概治了20多例手足口病，轻重程度不一，但效果都很好，高热者一般一到两剂内服中药可退热，整个治疗过程，在3-5日间可完全康复，我个人认为，应该大力推广中医治疗含手足口病在内的传染病经验。 手足口病是由感受手足口病时邪引起的急性发疹性传染病，临床以手足掌跖、臀及口腔疱疹，或伴发热为特征。本病一年四季均可发生，但以夏秋季节为多见，任何年龄均可发病，临床尤多见于5岁以下小儿。本病可经消化道、呼吸道传播，传染性强，易引起流行。一般预后较好，经数天到一周痊愈，少数重症患儿可因调护不当，合并感染，而致病程迁延，严重者可因邪毒留心，或内陷心肝而出现变证，甚或危及生命。 手足口病治疗，以清热祛湿解毒为基本原则。轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证治以清气凉营，解毒祛湿。常用方有甘露消毒丹、三仁汤等，可根据湿与热孰轻孰重来加减运用。 特别需要注意的是：小儿脾胃薄弱，时行邪毒总属温热阳毒，故遣方用药解表不可过于耗散，祛湿不可峻利温燥，清热解毒不可过于寒凉，应中病即止，以免耗气伤阴，损脾败胃，冰伏邪气。 |
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