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加入“中国糖医”，一起跟糖尿病死磕！ 随着慢病综合管理与分级诊疗的开展，更多的慢病患者走向基层，在基层进行治疗。基层可以说是糖尿病防治的第一道门槛，它的重要性越来越明显。但是目前，我国基层对糖尿病防治仍然存在很多问题，尤其在使用胰岛素治疗方面，问题更为明显。 临床数据显示，糖尿病病程长的患者，约有50%的人需要加用胰岛素才能使血糖达标，同时我国的糖尿病患病人数又节节攀升，也就是说，基层使用胰岛素治疗的患者只会越来越多，提升基层胰岛素治疗中存在的问题迫在眉睫。解放军306医院的许樟荣教授对此进行了分析。 普遍使用胰岛素晚、或用量过度 目前基层存在这样的情况，很多医生对胰岛素的认知不够，血糖已经不达标，却仍使用药物治疗；有些医生则是过于听从患者的意见，患者说不用胰岛素就不用，根本不进行进一步的沟通；还有些医生误导了患者，使患者认为药物有副作用，胰岛素才是天然的降糖药，只打胰岛素，甚至出现低血糖症状还在使用。
糖尿病教育管理不到位，血糖监测不到位 使用胰岛素的患者中存在一个这样的现象，血糖控制不好，总是发生低血糖，在恐惧的同时进行加餐，最后导致血糖增高，有小部分人又被迫加大了胰岛素的使用量……血糖控制一团糟，体重也在增加。归根结底就是整个胰岛素的使用过程中，患者的教育管理和血糖监测都不到位。 糖尿病的任何治疗都是在患者的饮食、运动基础上进行的，对于肥胖的年轻2型糖尿病患者更是如此。只有在饮食、运动规律的情况下，使用胰岛素治疗才能安全有效的达标。而只有严格的进行血糖监测，才能更好的控制胰岛素使用量。 许樟荣教授表示，使用胰岛素治疗的患者，饮食和运动一定要规律，当自觉低血糖时，不要肆意加餐，应先测量血糖看是否真的过低。并且一周内一定要监测最少一天的血糖，这样才能够对血糖有足够的了解。
基层医生使用胰岛素用量不足 临床常见到这样的患者，血糖控制不理想，却已经打到了40单位甚至是60单位的胰岛素。很多医生对此束手无策，担心胰岛素用量过大出现胰岛素抵抗，不敢再继续增加剂量，最后造成胰岛素剂量增加不及时。 什么是胰岛素抵抗？学者将每天胰岛素用量超过200单位称之为胰岛素抗药性或严重胰岛素抵抗。 许教授表示，只要患者口服降糖药无效和持续存在高血糖，胰岛素用量的增加是必须的。医生可做如下分析： ● 是否是胰岛素抗药性，即该患者的胰岛素用量是否达到或超过了200单位。 ● 如果从胰岛素剂量的角度符合胰岛素抗药性的定义，还需要进一步分析有否引起胰岛素抗药性的原因，例如酮症酸中毒、严重的感染、应激、严重的焦虑等。 ● 患者的饮食管理和运动是否规律。 ● 有否同时服用影响胰岛素作用的药物。 ● 是否存在胰岛素抗体。 ● 患者的胰岛素注射技术和胰岛素保存是否合适。 胰岛素抵抗处理措施不够 该增加时绝不手软，但在使用中，还是应尽最大可能避免大剂量使用胰岛素。可以选择药物与胰岛素共同治疗。如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂、GLP-1受体激动剂与胰岛素合用，都有可能增加胰岛素疗效和减少胰岛素用量。 但具体使用哪一种或两种药物，需要结合患者体型、血糖升高的类型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的饮食习惯及是否有糖尿病并发症及其他病变或代谢异常综合考虑。
对强化胰岛素治疗认识不准确 很多医生对强化胰岛素治疗的概念认识错误，执行起来自然效果不好，什么是强化胰岛素治疗？ 1.一次两次的注射不叫强化，强化胰岛素治疗是指每天至少3次（预混胰岛素类似物）或基础+三餐前速效胰岛素或其类似物的治疗，或胰岛素泵治疗。 2.连血糖都不知道，强化治疗的意义在哪里？所以强化胰岛素治疗必须在血糖监测的基础上进行。 3.明确指证和适宜的人群，不能胡乱强化，老年人、并发症多的人不适宜进行强化治疗。治疗前必须要有血糖目标，明确在这一阶段治疗后血糖应该达到什么程度。
强调个体化血糖达标和胰岛素剂量调整 在胰岛素治疗中，不同患者的血糖达标也不同，个体化三个字极为重要。对年轻的、病程短的、无并发症的，能自我监测血糖且低血糖发生次数少的患者，治疗的目标是努力使患者血糖处于正常范围内且不发生低血糖。而对于血糖波动大、容易发生低血糖、病程长、并发症多且严重的患者，治疗目标需要进行调整，可适当放宽为避免患者出现严重的高血糖、并发症和低血糖。
应重视低血糖的防治 在使用大剂量胰岛素治疗时应对低血糖进行防治，比如患者的饮食应改为少食多餐，并定时定量；运动根据患者身体情况适量而行；加强血糖监测；使用联合处方，可辅以稳定血糖波动的药物如口服α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍、胰岛素增敏剂等。 遇到这两种情况时需注意低血糖： 1.使用胰岛素后，糖化血红蛋白测量却小于6，一定要考虑低血糖的发生，尤其是夜里。 2.糖化血红蛋白正常，但是空腹血糖高，也要怀疑是否有低血糖。
最后，许教授表示，胰岛素治疗的患者一定要强调综合管理，比如饮食的定时定量、规律适量的运动、合理的血糖监测并解读、个体化的血糖达标、并发症危险因素、胰岛素剂量的适当调整、预防低血糖的措施以及医患的沟通等。  本文为“中国糖医”原创内容，转载请注明出处。 
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