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蚂蚁医生 随着慢病综合管理与分级诊疗的开展，越来越多的糖尿病患者走向基层。基层医院变成了糖尿病防控的主战场，基层医生是主力军，而胰岛素则是比不可少的武器。 但现在，你连这个武器都不会用，还怎么打仗？ 1 启用胰岛素晚了 胰岛素启用过晚的情况在基层普遍存在，具体表现在部分2型糖尿病患者长期使用2~3种口服降糖药，糖化血红蛋白（HbA1c）高于7.5%，甚至超过8%～9%，医生仍不开始用胰岛素治疗，乃至患者出现严重的并发症。 此外，过于听从患者的意见，患者不想打就不打，缺乏很好的医患沟通。 2 胰岛素使用过度 个别地区使用胰岛素过度。部分医生自己认知不够，认为口服降糖药有副作用，而胰岛素是天然降糖药，不伤肝肾，以至于一部分完全可以采用饮食、运动基础上加1~2种口服降糖药即能控制高血糖的患者也接受胰岛素治疗。并且在与患者交流过程中，将这一错误信息进行了传递，导致患者误解。 更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小剂量胰岛素后出现低血糖反应者，因为惧怕口服降糖药的副作用，还在坚持用胰岛素。 3 胰岛素用量不够 部分胰岛素治疗的患者出现严重的血糖不达标。担心胰岛素用量过大、不敢及时增加胰岛素剂量，如有些医生认为日剂量超过50U就是大剂量。也有担心剂量过大，容易出现低血糖，而不敢加量。 4 不理解胰岛素抗药性 在走基层过程中，经常被基层大夫问及，该患者胰岛素用量很大(例如60~80单位/日)，为什么高血糖还未得到有效控制，是否存在“胰岛素抗药性”，或者“胰岛素失效”？ 胰岛素抗药性临床少见，期常用定义是：在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过2u/kg。 如果遇到胰岛素日剂量很大，但高血糖仍控制不满意的患者，需要做细致的分析： (1) 每日胰岛素用量是否达到或超过了2u/kg (2) 如果确定是胰岛素抗药性，还需要进一步分析是否有引起胰岛素抗药性的原因，例如酮症酸中毒、严重感染、应激、严重的焦虑等 (3) 患者的饮食管理和运动是否规律 (4) 是否同时存在影响胰岛素作用的药物 (5) 是否存在胰岛素抗体 (6) 患者的胰岛素注射技术和胰岛素保持是否合适 5 误解胰岛素强化治疗 对于强化胰岛素治疗的理念立即有误、执行不到位。 所谓胰岛素强化治疗是指每天至少三次(预混胰岛素类似物)或基础+三餐前速效胰岛素或其类似物的质量，或胰岛素泵治疗。这种只能降糖目标明确，且一定是在加强血糖监测的基础上实施。 此外，根据指南和共识推荐，强化胰岛素治疗有明确的指证和适宜人群 6 胰岛素使用过程中，对患者 教育管理不到位 对糖尿病患者的教育管理不到位。部分使用胰岛素治疗的患者，不节制饮食、也不运动，血糖高难以控制就加大胰岛素用量，致使高血糖难以控制而体重还在增加。 但饮食和运动是糖尿病患者的基础治疗，对于肥胖的年轻2型糖尿病患者更是如此。只有在饮食和运动规律的基础上，胰岛素治疗才能更安全有效的达标。 7 胰岛素使用过程中，患者 血糖监测不到位 血糖监测室胰岛素治疗安全达标的保障，可以及时发现低血糖、高血糖等血糖波动情况。但很多患者不重视血糖监测，也不知道什么时候需要测手指血糖。 8 对低血糖的危害认识不足 预防措施不到位 胰岛素治疗过程中经常出现低血糖，严重的低血糖可能致残甚至致死。但是，低血糖不是不可避免的。为预防低血糖，降糖的速率不能太快。 有些患者基础血糖很高且已经持续较长时间，如果降糖过速，即使血糖下降并未达到临床诊断低血糖的数值（<3.9mmol/L），如接近正常或达到正常范围，患者也可以出现出汗、心慌、饥饿等典型的低血糖表现。 9 忽视个体化的血糖达标和 胰岛素剂量调整 胰岛素治疗中必须体现个体化的血糖达标和胰岛素剂量调整。对于胰岛功能差、血糖波动大、容易发生低血糖、并发症多且严重，糖尿病病程长、预期寿命短的患者，胰岛素治疗的基本目标是防止患者出现严重的高血糖并发症和不发生低血糖，血糖控制目标可以适当放宽，调整胰岛素剂量的基础是一天多次的血糖监测结果。 而对于相对年轻、病程短、无并发症或严重的糖尿病并发症或合并症，预期寿命长、能执行自我血糖监测、且不易发生低血糖的患者，胰岛素治疗的目标是努力使患者的血糖控制在正常或接近正常范围且不发生低血糖。 综合整理自：许樟荣教授--《基层医疗机构胰岛素治疗中存在的问题及其对策》 |
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