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2血分虚证 2. 1热盛阴伤, 心肾不交 临床表现: 身热口干, 齿燥唇焦, 心烦躁扰不寐,舌质绛苔薄黄, 脉细数。 病机分析: 本证乃温热邪气炽盛而阴液大伤,心火旺于上, 肾水亏于下之候, 病位在手、足少阴。即吴鞠通所谓: “少阴温病, 真阴欲竭, 壮火复炽” 之证。在正常生理状态下, 心火下交于肾,以温化肾水不寒; 肾水上济于心, 以制约心火不亢。心肾相交, 水火既济,维持脏腑功能活动之动态平衡。温热邪气上助手少阴心火, 下劫足少阴肾水, 使心火亢于上而不下交于肾;肾水亏于下而不上济于心,导致心肾不交。火愈炽而阴愈伤, 阴愈亏而火愈炽, 势成恶性循环。热炽阴伤, 故身热口干, 齿燥唇焦。心肾不交,邪热扰心,阳不入阴,故心烦躁扰不寐。舌质绛、脉细为阴液大伤, 血中津亏之兆。舌苔黄、脉数乃热邪炽盛之征。其证候虽呈虚实夹杂之象,但其真阴大伤, 心肾不交, 证以虚象为主,渐趋亡阴之势已显。 治法: 清热育阴, 泻南补北。 方药: 黄连阿胶汤《温病条辨》 黄连12g黄芩3g阿胶9g白芍3g鸡子黄2枚 方解: 方中以黄连、阿胶为君药。黄连与黄芩君臣相配, 苦寒直折, 清邪热, 泻心火而保真阴。阿胶与白芍君臣相配, 滋补肝血肾精, 培育真阴而扶正抗邪。鸡子黄为佐药,有补脾而交通心肾之功。因本方乃泻南方心火而补北方肾水之剂,故古人称之为“泻南补北”法。正如吴鞠通所说: “以黄芩从黄连, 外泻壮火而内坚真阴; 以芍药从阿胶, 内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者, 取一刚以御外侮, 一柔以护内主之义也。” 2. 2真阴耗损 临床表现: 身热夜甚, 手足心热甚于手足背, 口干唇焦,心悸不宁,神倦欲眠, 甚则神昏, 或见耳聋舌强,舌质绛而干, 脉虚大或迟缓结代。 病机分析: 本证乃温热病后期, 邪气深入下焦, 损伤肝血肾精,而致真阴耗损,虚热内生,邪少虚多之候。真阴亏损, 阴不制阳, 故身热。因其邪少虚多, 乃阴虚而生内热, 故一般呈低热。夜间卫阳之气入于里, 则阴不制阳更甚,故其身热夜甚于昼。阴分之虚热必循阴经而发散于外,而腧穴即虚热外散之途径。手厥阴心包经之劳宫穴在手心,足少阴肾经之涌泉穴在足心,阴分虚热由手、足心腧穴外散, 故手足心热甚于手足背。阴亏而津不上承, 故口干唇焦。真阴亏而肾水不能上济于心, 心阴大亏, 心失滋养而拘挛, 则悸动不宁, 神失所养, 则神倦欲眠, 甚则神昏。肾精不能上荣于耳, 故耳聋, 心阴不荣于舌, 则舌失所养而舌体强硬謇涩, 舌面干燥。舌质绛, 则为真阴亏损, 血液浓稠之兆。血中津液大伤,脉道空虚,津不敛气而气独浮越,则脉象浮大,按之空虚, 几近于芤。本证亦可见脉象迟缓结代, 并非阳气不足, 鼓动无力所致, 乃真阴亏损, 脉中阴亏, 血液干涸浓稠而瘀结,血行涩滞艰难而流动迟缓,甚至时行时止之征。 治法: 滋阴清热, 养血复脉。 方药: 加减复脉汤《温病条辨》 炙甘草18g干地黄18g生白芍18g麦冬(不去心) 15g阿胶9g麻仁9g 方解: 本方是由《伤寒论》中炙甘草汤(亦称复脉汤) 加减化裁而来。《伤寒论》云: “伤寒, 脉结代, 心动悸,炙甘草汤主之。”其证是因寒邪损伤心阳所致。心阳不振, 心气亏虚, 心失温煦而拘挛, 故悸动不宁。心主血脉,心阳受损则脉中阳气不足,鼓动血行无力而血液时行时止, 故脉象结代, 治疗应温通阳气以复其脉。复脉汤中用炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣、清酒补益心气, 温振心阳以恢复脉中阳气,鼓动血行。又用生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥, 配合益气温阳之品以养血复脉,同时又制约益气温阳诸药之刚烈,使其温而不燥, 通阳气而不伤阴血,共奏益气温阳, 养血通脉之功。其“复脉” 之重点, 在于复脉中之阳。 加减复脉汤由复脉汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒,加生白芍组成。因本证之脉虚大或迟缓结代乃阴亏血涩所致,故治疗应滋阴养血以复其脉。方中炙甘草配生白芍酸甘化阴, 以滋阴增液,为方中君药。炙甘草又有益心气之功,于滋阴之中兼益心气,防其阴伤而气虚。生地、麦冬、阿胶滋阴养血, 为臣药。麻仁养血润燥为佐药。诸药相配, 剂属清凉,共奏滋阴清热养血之功。阴血得复, 脉中津充, 血液不稠, 则其流自畅而其脉自复, 是不用通脉之品而脉自通。可见, 本方“复脉” 之重点, 在于复脉中之阴。 伤寒与温病均可见脉结代、心动悸, 二者病因、病机不同, 治法亦大异, 虽均以“复脉” 名方, 一在复脉中之阳, 一在复脉中之阴。随证化裁, 圆机活法, 体现了吴鞠通在继承张仲景学术思想的基础上, 又作出了重大发展。 真阴耗损之证,在其形成与发展的过程中,还可出现某些兼证, 现举例简述如下。 ( 1)真阴耗损兼汗出不止: 多因温病误用辛温解表药物所致。误表, 一方面耗劫心阴, 进而耗损真阴; 一方面耗伤心气, 而致气不固表, 津失所敛而汗出不止。若不急救, 势必因大汗而虚脱, 甚至亡阳, 形成阴阳俱损之危证。治当滋阴养血与敛汗固脱并施, 方用《温病条辨》之救逆汤(加减复脉汤内去麻仁,加生龙骨12g、生牡蛎24g , 脉虚大欲散者, 加人参6g )。 ( 2) 真阴耗损兼大便溏泻: 本证之形成, 或因素体阳虚, 本有便溏下利之证, 又感温热邪气而致真阴耗损; 或温病误下, 而致既有真阴耗损, 又有便溏; 或气分热邪下迫而致下利便溏, 下利不止而耗损真阴。总之, 真阴耗损又兼便溏, 则阴伤更甚。治当滋阴养血与固摄止泻并施。然而, 若大便溏甚者, 径投大剂滋补,反有滑润促泻之弊,故当先用固摄止泻之品,待其泻已止或已轻之后, 再滋阴与固摄并施。固摄止泻用《温病条辨》之一甲煎(生牡蛎60g) , 滋阴与固摄并施用一甲复脉汤(即于加减复脉汤内去麻仁, 加牡蛎30g )。（待续） |
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