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作者单位：复旦大学附属妇产科医院 作者：李笑天 关键词：妊娠；保健；预警；急救 通 过 千 年 发 展 计 划（millennium development goals，MDG）“降低孕产妇死亡率”项目（MDG-5）的 实施，2015 年全球妊娠相关的死亡人数约在 30 万 左右，孕产妇死亡率约为 216/10 万，比 1990 年降低 了 44%。其中高收入国家死亡率为 12/10 万，芬兰 最低为 3/10 万。根据联合国可持续发展目标（sus? tentable development goal，SDG），要求全球在 2030 年孕产妇死亡率控制在 70/10 万以下。在低收入 国 家（low income countries，LIC）和 中 收 入 国 家（middle income countries，MIC），导致孕产妇死亡的主要原因是孕产妇保健资源不足的问题；在高收入国家（high income countries，HIC），不存在资源不足 的 问 题 ，主 要 的 原 因 是 如 何 有 效 利 用 资 源 问题。我国孕产妇死亡率从 2000 年的 30/10 万降低 到 2015 年的 20.1/10 万。较发达国家尚有很大的差距；且地区差异较大，同时存在资源不足和是否有效利用的问题。
1基于孕产妇保健的预警系统建设 在资源缺乏地区，计划生育、提高孕产妇保健水平、完善的转诊系统和足够的设施以及产时保健是提高孕产妇安全性、减少孕产妇死亡的主要方法。甚至有报道认为 3/4 孕产妇死亡是可以预防的。 1.1计划妊娠和孕前监测体系 计划生育、降低非意愿妊娠是目前认为降低孕产妇死亡率的非孕期独立因素。计划生育可以降低非意愿妊娠，包括降低妊娠相关的死亡率；降低流产相关的死亡风险；减少青春期妊娠（由于青春期骨盆发育不完善，易发生头盆不称，同时青春期女性自身尚在发育过程中，存在孕妇和胎儿发育不良潜在风险）；减少多产孕妇（多产易导致可能严重威胁孕产妇的并发症，如前置胎盘、胎盘早剥等）；减少妊娠间隔短的发生率（妊娠间隔短的孕妇往往在没有从前一次妊娠中充分恢复，再次妊娠易导致妊娠并发症增加）。一项拉丁美洲调查显示，两次妊娠间隔在 6 个月以内的孕妇比妊娠间隔 18~23 个月的孕妇死亡率升高2.5倍。联合国世界人口展望2010的数据库分析显示，计划妊娠降低了非意愿妊娠率，降低了44%的孕产妇死亡率。 我国卫生计生委在 2012 年全面开展免费孕前优生检查项目，免费提供孕前夫妇的体格检查、超声检查和实验室检查，发现并及时干预高风险因素，对于提高妊娠的安全性、降低孕产妇死亡率具有重要的意义。 1.2孕产妇保健和转诊体系 根据 WHO 的推荐，孕产妇保健的两级管理体系包括基层医院和上级综合性诊治中心。基层医院就是具备低危孕妇接生能力的基层接生点。基层接生点提供的基本服务（basic service）除了接生，还具备提供七大紧急医疗服务的技能：包括抗生素应用、促进子宫收缩药物的应用、硫酸镁的应用（发生子痫前期时）、人工剥离胎盘、刮宫或宫腔吸引、阴道助产（胎头吸引或产钳）和基本的新生儿复苏技术。在上级诊疗中心所提供的综合性服务（comprehensive services），应该在基本服务的基础上，具备手术（剖宫产等）和输血的技术。大量文献表明，分级管理的孕产妇保健体系对于降低孕产妇和新生儿死亡率具有重要的意义。 我国也进行了相关实践，并取得了很大的进展。全国各地均建立了有地方特色的高危因素的监测和预警系统。上海市妇幼中心建立了妊娠风险预警评估分类系统，采用分类管理的模式，在孕产妇初诊登记时进行相应的风险分类（颜色预警标识），并在就诊过程中根据病情的变化随时调整。绿色表示没有高危因素的低危人群；黄色表示存在高危因素，须转诊到上级有抢救能力中心，并重点监测；橙色表示妊娠合并症较重，可能危及母婴安全，需要转诊到二、三级医院密切监测和随访，直到分娩；红色表示病情严重，不进行干预可能危及孕妇生命，需要转诊到孕产妇抢救中心进行救治；紫色表示妊娠合并严重传染性疾病，需要转诊到传染病专科医院救治。该体系在实际应用中得到了很好的落实。 1.3 危重孕产妇的预警体系 1.3.1 危重孕产妇管理 危重孕产妇管理指的是潜在的危及生命或濒死患者的管理体系，对于提高孕产妇安全性、降低死亡率具有重要的作用。 WHO 对危重孕产妇有一个专门的定义：在妊娠期和产后42 d 期间，如果没有及时、有效的医学干预就会发生死亡的患者。主要包括三方面的内容：（1）多系统衰竭或严重的器官或系统衰竭（如呼吸、心脏或肾脏衰竭）。（2）明确需要干预或复苏的患者（如子宫切除、气管插管、ICU、输血）。（3）严重的疾病分类（严重的出血、子痫等）。 1.3.2 早期预警系统的建立 要求能够及时识别危重患者的早期预警系统（early warning system）。每一种疾病都有一定的差异性，但存在共性的早期预警标准，目前已经发展成为可迅速确认和质量控制的具体策略和方法，对降低孕产妇死亡率有一定作用。 这个标准被设定为启动快速反应的依据，并建立相应的启动和运行快速反应团队的培训课程。这个基于早期预警的快速反应体系需要教育和培训，其培训是针对所有医务工作者，让所有相关的人员都能准确识别各种警示指标、明确报告 对象以及团队内部能够顺畅的交流。当然，该预 警指标并没有确认所有的严重并发症，也不是为 取代临床判断。但作为基本安全的核心内容，临 床医生和护理人员要随时注意，保证这些生命体征在合理的范围。美国妇产科医师学会（ACOG） 推荐的危重孕产妇预警指标见表 1。 2 基于疾病的预警体系建设 导致孕产妇死亡的原因为出血、高血压疾病、感染、难产、不安全流产等并发症。无论 LIC、MIC，还是 HIC 国家，针对严重疾病的围产期干预是最重要、最直接的干预策略。 2.1 产后出血 产后出血是全球孕产妇死亡的最主要原因，占所有孕产妇死亡的 25%。根据我国的孕产妇死亡调查报告，产后出血也是我国孕产妇死亡的主要原因。WHO 推荐的有效策略是：积极处理第三产程；建立和遵循产后出血处理的指南和流程规范；采用模拟演练方法使团队熟练掌握相关的技术。大样本的随机对照研究表明，这些措施可以降低产后出血的发生率和严重性，间接的证据提示降低孕产妇死亡率。 第三产程应用缩宫素、米索前列醇（简称米索）等都有效。缩宫素比米索有效；但米索经济、方便、不需要冷藏。在资源缺乏地区，当注射困难或没有冷藏条件时，采用米索是可行的。WHO 和FIGO 等推荐：在资源缺乏的地区应用米索；或当缩宫素和麦角新碱无效时，采用米索治疗的策略是可行的。 2.2 子痫前期、子痫 子痫前期、子痫患者在疾病加重前早期识别和处理是降低孕产妇死亡率的基本要素。产前检查中定期测量血压可以早期识别子痫前期，避免 70%的子痫发作。子痫前期患者应用硫酸镁可以预防和控制子痫。根据全球多中心的Magpie （magnesium sulphate for prevention of eclampsia）研究，应用硫酸镁可以降低50%的子痫发作。降压治疗可以控制严重高血压，降低脑血管意外的发生率。及时分娩是惟一有效的治愈方法，胎盘娩出后，子痫前期、子痫可以完全缓解。 2.3 感染 感染是导致孕产妇死亡的另一重要因素，特别是在欠发达地区，由于医疗资源的不足和生活条件低下，产褥期感染的发病率和死亡率更高。产褥期感染包括绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、肾盂肾炎及泌尿道感染、感染性流产、皮肤和软组织感染（如坏死性筋膜炎、脓肿、cellulitis 蜂窝组织炎、肌肉坏死等）。 提供符合标准的医疗设施、洁净的水资源和卫生系统，建立规范的消毒隔离措施，合理应用抗生素等方法可以降低孕产妇死亡率。WHO 推荐的分娩时的“六洗”策略（洗手、清洁外阴、清洁相关器械、清洁脐带、清洁脐带结扎工具、清洗伤口）可以减少感染导致的孕产妇死亡。在发达国家感染导致的孕产妇死亡仅占 2%，但在发展中国家高达10%~12%。 3 基于患者安全科学的产科救治能力建设 患者安全科学是关于尽可能地减少医疗差错，并预防损伤的科学，主要研究减少人为过失、医学复杂性、系统缺陷等方面。根据美国等发达国家的孕产妇死亡评估，缺乏必要的医疗护理、并发症和社会环境因素仍然是孕产妇死亡的主要原因；更深层次的问题是如何更好地利用资源问题，而不是资源缺乏的问题。解决方法聚焦在团队和个人的训练，模拟与演练，形成指南规范和检查表单，信息技术和教育几个方面。这些方法和工具可以应用于住院和门诊的各个环节，可以有效地改善医务人员的知识、技能、行为，最终改善患者的预后。如采用形成指南规范、模拟训练和团队建设等方法可以明显减少产科出血导致的死亡。 3.1 团队培训 文献报道，70%的产科事件均存在团队沟通不良问题。因此，ACOG和美国医学研究所（IOM）均认为团队和沟通是患者安全的关键因素。在分娩过程中，核心的医疗团队不仅仅指产科医生，还包括助产士、麻醉医生、新生儿科医生和其他支持人员。加强团队的培训可以改善患者安全性、团队效率和母婴预后。团队培训的核心内容包括沟通（communication）、形势判断（situation monitoring）、相互支持（mutual support）和领导力（leadership）。一个大样本的队列研究表明，经过培训后，紧急剖宫产的实施时间从原来的 33 min 降低到 21 min，从决定到开始手术的时间控制在10 min 之内；预后不良的发生率从原来的 5.9%降低到 4.6%。 3.2 模拟和演练 模拟产科的过程是最常见的培训个体和团队的方式，以提高处理紧急状态的能力和技能。通过模拟不同场景，团队成员能够在安全的环境下学习和实践相关的干预。当事件真正发生的时候，可以间接地改善预后。ACOG 和美国母胎医学协会（the Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM）提供了一系列的产科模拟场景，包括子痫、肩难产、手术阴道助产、产后出血、紧急剖宫产和其他（如羊膜腔穿刺、臀位助产、胎心监护解读等）。 定期模拟演练是保持医护人员技能水平的有效方法。Crofts 等报道了肩难产的模拟演练的效果，在演练前的考试正确率为 49%，演练后3、6、12个月的正确率分别为82%、84%和85%；在3个月内没有通过考试者（占12%）再次模拟演练，在12个月的正确率为72%。因此，提出医务人员每年训练1次足够。 3.3 患者安全检查表单（checklist） ACOG和美国联合委员会（The Joint Commission）均推荐了产科相关的患者安全检查表单。应用缩宫素的安全表单是应用最广的表单。缩宫素是引产常用的药物，针对不同的个体有效剂量差别很大，因此需要采取更加正规的方法来改善患者的安全。专家推荐在应用缩宫素之前需要严格掌握指征；从小剂量开始不定期增加剂量；医护之间密切配合。严格遵守流程规范和清单检查可以降低医疗风险。 一个大型医疗集团报告了基于清单的缩宫素应用系统的效果。缩宫素应用前的清单用来确认缩宫素应用相关的条件（包括估计胎儿体重、胎先露、骨盆测量、胎儿估计等）；缩宫素应用过程中的清单随时评估缩宫素应用的安全性（包括胎心率评估、子宫收缩强度和频率），要求每 30 min 评估 1次；如果清单上的评估项目不能够全部完成，需要停止应用缩宫素。结果显示，应用基于清单的系统之后，新生儿不良预后的发生率明显降低。 4小结 为了实现 SDG的 2030 年目标，须从孕前保健、孕期保健和危重患者的早期预警等方面完善孕产妇保健体系；建立危重孕产妇急救的流程和规范；完善医护人员产科急救能力培训体系。孕产妇保健是一个复杂的体系，不仅仅是卫生系统和医护人员的责任，还需要政府、社会、家庭共同参与。降低孕产妇死亡率、提高孕产妇的安全性是政治、经济、社会、技术和环境等多方面因素共同努力的结果。 |
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