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2016-12-15 OCT血管成像术在病理性近视黄斑新生血管病变诊疗中的应用价值 李倩 陈长征 苏钰 易佐慧子 430060武汉大学人民医院眼科中心 【通信作者】：陈长征，Email：whuchenchzh@163.com 【DOI】：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2016.12.011 李倩, 陈长征, 苏钰, 等. OCT血管成像术在病理性近视黄斑新生血管病变诊疗中的应用价值[J]. 中华实验眼科杂志, 2016, 34(12):1102-1106. 【摘要】 背景 病理性近视合并黄斑区新生血管严重影响视功能，以往的检查方法为荧光素眼底血管造影（FFA）和频域OCT（SD-OCT），前者为有创检查，后者不能显示眼底各层面的血管形态。OCT血管成像术（OCTA）是一种新的无创检查方法，可显示眼底多个层面的新生血管形态，其临床价值有待评估。目的 评估OCTA在病理性近视黄斑新生血管病变诊疗中的应用价值。方法 采用前瞻性系列病例观察方法，纳入2015年1—10月在武汉大学人民医院眼科中心经FFA确诊的病理性近视黄斑新生血管性病变患者40例42眼，患眼屈光度为（-10.5±3.74）D。所有患者均行常规眼科检查及影像学检查，包括眼底照相、FFA、SD-OCT及OCTA，OCTA的扫描区域分别为黄斑区3 mm×3 mm、6 mm×6 mm范围。经患者的知情同意，35例患者接受雷珠单抗注射液玻璃体腔注射，分别于注射后1 d、1周及每个月复查OCT及OCTA，注射后1个月复查FFA，共随访1~6个月，评估OCTA在监测病情变化中的临床应用价值。 结果 40例42眼FFA均显示造影晚期的黄斑区脉络膜新生血管（CNV）渗漏，OCT均可见突破视网膜色素上皮层的异常脉络膜血管网的高反射信号，OCTA显示所有患眼均呈现脉络膜毛细血管层清晰的团状异常血管信号，其中31例31眼可在视网膜外层观察到异常的团状血管形态，清晰度均优于FFA。接受雷珠单抗注射液玻璃体腔注射的35例35眼注射后1周OCTA显示视网膜外层及脉络膜毛细血管层CNV面积缩小，于注射后1个月时病情稳定。7例7眼复发再次接受雷珠单抗注射液玻璃体腔注射后CNV高信号影面积较前缩小。结论 OCTA能够在视网膜外层和脉络膜血管层面清晰显示病理性近视黄斑新生血管病变的CNV形态，雷珠单抗注射液玻璃体腔注射1周OCTA即可观察到CNV的明显变化，证实OCTA在CNV的病情监测方面有重要的临床价值。 【关键词】光学相干断层扫描；病理性近视/并发症；黄斑；荧光素眼底血管造影；脉络膜新生血管；前瞻性研究；OCT血管成像术
采用前瞻性系列病例观察研究方法，纳入2015年1—10月在武汉大学人民医院眼科中心首次确诊为病理性近视黄斑新生血管病变的患者40例42眼，其中男16例，女24例；平均年龄（43.38±11.88）岁；患眼屈光度为（-10.5±3.74）D。纳入标准：患高度近视且初诊直接检眼镜眼底检查及FFA诊断为黄斑区新生血管病变者。排除标准：（1）合并或曾患DR、视网膜血管炎、葡萄膜炎、AMD、点状内层脉络膜病变者。（2）有外伤史者。（3）结核、梅毒或其他全身免疫系统性疾病患者。（4）既往接受过眼内注射或眼科手术者。（5）屈光介质混浊，无法获得清晰的眼底图像者。本研究符合赫尔辛基宣言，所有患者均签署知情同意书。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会审核通过。
所有患者均用眼底照相机（日本佳能公司）进行彩色眼底照相、行FFA检查（HRA-2共焦激光眼底造影仪，德国海德堡公司）和OCTA、Enface及频域OCT（spectral-domain OCT, SD-OCT）仪（美国科林公司）扫描。SD-OCT仪光源中心波长约为840 nm（带宽45 nm），轴向扫描频率为70 kHz。1次血流图像获取需1次x扫描叠加1次y扫描，而1次x或y扫描包含1 000次B-扫描，耗时约3.1 s。所有患者双眼均行OCTA检查，每次均选择视网膜血流成像扫描模式，扫描区域分别为黄斑区3 mm×3 mm、6 mm×6 mm范围，每个区域扫描2次，保留清晰度最高的图片。 经患者知情同意后，共35例患者行0.5 mg/0.05 ml雷珠单抗注射液玻璃体腔注射，平均注射1.2次，并在每次注射后1 d、1周、每个月复查OCT及OCTA，注射后1个月时复查FFA，OCT或FFA显示仍有CNV渗漏者重复行雷珠单抗注射液玻璃体腔注射，共随访1~6个月。
FFA显示所有患眼造影晚期黄斑区均出现花团样或片状CNV渗漏，局部呈强荧光，所有患眼OCT均可见不同程度突破RPE层的异常脉络膜血管网，呈高反射信号，OCTA可见脉络膜毛细血管层有清晰的团状、片状异常血管网，31例患者视网膜外层可见片状血管网，血管细节清晰度明显优于FFA，OCTA也可在脉络膜血管层显示对应形态的新生血管（图1，2）。 玻璃体腔注射后1 d、1周和1个月，OCTA显示所有患眼视网膜外层及脉络膜毛细血管层CNV面积均不同程度缩小（图3）。OCTA显示7例7眼于第1次注射后1~3个月病变处再次出现CNV高信号，重复行0.5 mg/0.05 ml雷珠单抗注射液玻璃体腔注射，注射后1~7 d显示高信号CNV影较前缩小。 图1 病理性近视黄斑新生血管病变患者右眼彩色眼底照相、FFA、OCT及OCTA表现 A：彩色眼底照相显示患者呈豹纹状眼底，黄斑区见黄白色病灶 B：FFA晚期可见CNV区荧光素渗漏明显，黄斑中心可见遮蔽荧光 C：OCT可见RPE层上有团状高反射信号 D：OCTA显示视网膜外层花团样血管网 E：OCTA显示脉络膜毛细血管层与图D对应处少量血管形态样信号，周围见大血管条状低信号伪影 图2病理性近视黄斑新生血管病变患者OCTA 显示不同形态的CNV A：患者视网膜外层的点状强反射信号 B：与A图对应的脉络膜毛细血管层有CNV强反射信号 C：患者视网膜外层的水平条状强反射信号 D：与C图对应的脉络膜毛细血管层有条状强反射信号 E：患者视网膜外层的长片状强反射信号 F：与E图对应的脉络膜毛细血管层呈块状 G：患者视网膜外层显示的CNV呈网状强反射信号 H：与G图对应的脉络膜毛细血管层呈网状 图3 1例病理性近视黄斑新生血管病变雷珠单抗注射液玻璃体腔注射前后OCTA显示的CNV形态变化 A：注射前视网膜外层的网状强反射，为CNV影像 A1：与A图对应的脉络膜毛细血管层CNV强荧光信号呈片状 B：注射后1 d视网膜外层的CNV信号减弱，面积缩小 B1：与A1图对应的脉络膜毛细血管层的CNV信号减弱 C：注射后1周视网膜外层CNV消失 C1：与A1图对应的脉络膜毛细血管层CNV仅为条状 D：注射后1个月视网膜外层未见强反射信号 D1：注射后1个月脉络膜毛细血管层CNV形态与C1图像接近 E：注射后3个月视网膜外层强反射信号增强，面积扩大 E1：第2次雷珠单抗注射后3个月脉络膜毛细血管层可见团状强反射CNV信号 F：第2次雷珠单抗注射液玻璃体腔注射后2 d视网膜外层团状强反射信号减弱，面积缩小 F1：第2次雷珠单抗注射液玻璃体腔注射后2 d CNV信号减弱
病理性近视黄斑新生血管病变的彩色眼底照片上呈灰黄色或灰红色团片状CNV，伴或不伴黄斑出血，FFA可见黄斑区花团样或片状荧光素渗漏灶，呈强荧光，影像学特征主要为OCT显示的突破Bruch膜及RPE层的团状强信号[14-15]，但缺乏其他无创性检查手段评估病理性近视黄斑新生血管病变的视网膜血流情况。本研究中应用OCTA技术对病理性近视黄斑新生血管病变患者进行眼底的影像学随访观察，能够显示眼底不同层面的CNV形态，并可对治疗前后CNV面积的改变进行形态学评估。 de Carlo等[16]和Moult等[17]应用多普勒OCTA对新生血管性AMD、息肉状脉络膜血管病变和病理性近视的CNV进行影像学观察，发现在血管相应的层面上CNV与视网膜结构和脉络膜血管难以区分，且CNV的成像质量也较差。本研究中发现，OCTA能够清晰地显示视网膜外层及脉络膜毛细血管层的CNV结构，与OCTA的成像原理有关，即OCTA采用分频幅去相关运算法则，即将同一位置反复扫描的OCT频幅分成数段，使用去相关法进行分析，从而得到视网膜、脉络膜血流情况，提高了图像的精准度和清晰度，是OCTA能够清晰对血管细节进行成像的关键[4-5, 16-18]。 研究发现，OCTA可以清晰显示DR所致的视盘新生血管，其主要表现为视盘表面粗大的异常血管结构[4, 10]。本研究中发现，31例患者的视网膜外层显示片状、团状、丝状的异常血管样形态。正常的黄斑区视网膜外层无血管结构，因此当视网膜外层出现CNV时可以清晰地将其与正常组织区分开来，从而对CNV进行观察，本研究中在此层观察到团状、条状、辐射状的血管形态，提示CNV的形态明显不同，与其他研究结果相符[5, 12, 16]，而对于仅突破Bruch膜的CNV，我们能在脉络膜毛细血管层观察到其形态，并在OCT上相应的层次得到了验证，FFA则仅能显示荧光素渗漏，无法区分CNV所在的层次，对于较小的CNV或被出血遮蔽的CNV，FFA的判断十分困难。 由于OCTA不显示CNV的荧光素渗漏，因此OCTA上对CNV进行判断时无强荧光的干扰，能够精确地评估CNV的形态和面积。本研究中观察的接受抗VEGF治疗的患者在玻璃体腔注射后1 d、1周和1个月时，OCTA显示CNV面积均不同程度缩小，其中15例患者注射后1 d CNV面积即明显缩小，其他患者则于注射后约1周CNV面积缩小，且可持续至注射后1~3个月，这与Spaide等[19]的相关研究结果一致。本研究中对注射后1~3个月CNV面积扩大的患者重复注射抗VEGF药物，治疗后应用OCTA可见CNV面积再次缩小。Marques等[18]通过OCTA观察10例接受抗VEGF治疗的CNV患者发现，玻璃体腔注射后1 d患者CNV变化不明显，在注射后1周8例患者CNV网血管密度降低并持续至注射后1个月。OCTA对CNV治疗前后的动态观察能力已得到证实，是无创观察CNV的有用工具，其作用一定程度上可替代FFA。但与FFA不同的是，OCTA只能通过视网膜下的积液和视网膜内层的水肿间接对CNV的活动情况进行判断，而不能像FFA一样直观地对血管的荧光素渗漏情况进行观察[4]。 黄斑水肿也可出现在病理性近视黄斑新生血管性病变中。临床上常通过SD-OCT进行CNV检测，也可以用FFA通过黄斑区的染料渗漏积存现象进行诊断，但是在同时存在CNV和荧光素渗漏的情况下，OCTA图像难以判断是否存在黄斑水肿。黄斑水肿在OCTA像上并不清晰，仅当黄斑囊样水肿囊腔十分明显时OCTA才出现低信号区域[13, 19]，推测其原因为OCTA主要是通过检测血流信号成像的，而黄斑囊样水肿时积液存积检测不到，仅表现为低信号区域，此外OCTA也不能动态观察血管渗漏情况，因而无法显示水肿的形成。 总之，本研究结果表明OCTA能够清晰地显示病理性近视黄斑新生血管病变中的CNV结构，能够无创、方便地辅助CNV的诊断，并在治疗与随访的CNV动态监测中发挥重要作用。但本研究仍存在一定的不足，主要是研究的病例数较少，且未量化分析CNV面积，不能有效地进行量化比较。期待在日后的随访观察中扩大样本量，利用OCTA对抗VEGF药物治疗前后的CNV面积进行定量比较，探索抗VEGF药物治疗的疗效与CNV病灶大小、面积和血管渗漏情况等的联系。 |
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