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全球约有1.63亿人患有高度近视(占总人口的2.7%)， 预计到2050年，将会增长到9.38亿(总人口9.8%)。不幸的是，亚裔人群的高度近视患病率更高，尤其是青年人！非亚裔人群中，青年人高度近视患病率为2.0%-2.3%，中老年人患病率为1.6%-4.6%；而在亚裔人群中，青年人的患病率则达到6.8%-21.6%，中老年人的患病率为0.8%-9.1%。 我国是典型的高度近视高发国家，而且我国青少年的高度近视患病率在6.69%-38.4%之间，呈现出年轻化趋势。高度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，目前已为我国第二大致盲原因。  1 高度近视的定义及分类 高度近视是指近视度数在-6.00D以上的屈光不正状态。 分为两类：一类是单纯性高度近视，其近视度数高，但成年以后可趋于稳定，并不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变；另一类是病理性近视，表现为近视终生进展，可出现不可逆的视觉损害和眼底病变，并伴有眼轴不断地过度增长(>26.5 mm）。 2 高度近视的诊断 2.1症状 2.1.1 单纯性高度近视的症状 (1)视力下降：大部分患者远视力下降的程度和视近清晰的距离均与屈光度数有关。近视度数越高，远视力越低，视近距离越近，但矫正视力尚正常。 (2)飞蚊症：玻璃体变性、液化形成的漂浮物投影在视网膜上引起黑影飘动的感觉，似有蚊虫在眼前飞动，随年龄增长而增多。 (3)视力疲劳：多见于伴有散光、屈光参差的近视，可表现为过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼部酸胀等。 2.1.2病理性近视的症状 在单纯性高度近视症状的基础上，表现为更严重的视功能损害。 (1)视力下降：裸眼远视力有较大损害，近视的屈光不正度数会随着病程进展不断加深，矫正视力进行性下降。 (2)视物遮挡：病理性近视会出现相应的视野改变，引起视物遮挡感。尤其当并发视网膜脱离时，可出现大片遮幕感。 (3)视物变形：并发黄斑变性，黄斑出血或黄斑裂孔时，可出现视物变形。 (4)视物重影，眼球转动受限：可发生固定性内斜视，常表现为极度的内下斜视，眼球转动受限。 (5)色觉异常：常见有蓝色及黄色觉异常，当病变累及黄斑部时，可出现红色觉异常。 (6)光觉异常：光敏感性可能降低，且较矫正视力更敏感。暗适应功能也可出现异常，有不同程度的夜盲表现。 (7)对比敏感度下降：对比敏感度的下降可先于中心视力的下降，常见异常有高频区敏感度下降、中高频段显著降低、全频段显著降低等。 2.2体征 (1)眼前段改变：高度近视者眼球突出，角膜厚度较薄，前房深度较深，瞳孔较大，晶状体较厚。  眼球突出 (2)眼后段改变：玻璃体液化混浊；视盘较大，呈卵圆形，稍倾斜，可见弧形斑。黄斑区多可保持正常。视网膜及脉络膜血管变细变直，脉络膜可表现为进行性变薄。同时，由于色素上皮层营养不良，色素减少，使得脉络膜大血管及血管间色素透见，形成豹纹状眼底。  豹纹状眼底 “病理性近视”的改变，集中在巩膜及眼后段： (1)眼球壁及后巩膜葡萄肿：眼球壁进行性变薄以及后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性体征，表现为后极部的异常后凸，视网膜脉络膜萎缩。后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄斑萎缩、出血、裂孔等是病理性近视致盲的主要原因。  后巩膜葡萄肿 (2)玻璃体：可见油滴状或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡。当发生玻璃体后脱离时，眼底可见一透明的环形物，称Weiss环。严重时，玻璃体增殖，形成牵拉条索。可导致视网膜脱离 (3)眼底：单纯性高度近视视盘倾斜、弧形斑，病理性近视眼底可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩灶，如视网膜出血时，需进一步检查有无脉络膜新生血管(CNV)；病理性近视常并发近牵拉性黄斑病变，可表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑部视网膜脱离；此外，病理性近视还常并发视网膜裂孔、视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。 2.3辅助检查 高度近视的诊断及病情严重程度需通过以下辅助检查全面评估。 1 屈光度检测通过客观验光和(或)主觉验光，必要时使用散瞳麻痹验光。高度近视诊断标准为等效球镜度在-6.00 D以上。 2 眼轴测量 目前眼轴测量的金标准是光学眼轴测量，如MASTER等，无此设备时可用A超，单纯性高度近视可分为曲率性近视和轴性近视，两者眼轴长度不一致；病理性近视的诊断标准之一：当角膜屈光度为43 D时，眼轴>26.5 mm。 3 视觉电生理检查 高度近视患者视网膜电图(ERG)可表现为a波、b波的振幅下降和峰时延迟；视觉诱发电位(VEP)可表现为振幅降低和潜伏期的延长；眼电图(EOG)可表现为Arden比降低、光峰电位和暗谷电位绝对值降低，平均波幅较正常人低。 4 视野检查 病理性近视会出现相应的视野改变。常见的视野改变有生理性盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当并发视网膜脱离时，可出现大片视野缺损。 5 眼底照相和眼底血管造影 现有的眼底超广角全景照相技术可全面记录高度近视出现的眼底病变，荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影同步检查可全面评估视网膜及脉络膜血管变化，可清晰显影CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等眼底病变。 6光学相干断层扫描(OCT) OCT可以清晰显示视网膜神经纤维层的变化、玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变，对视网膜脉络膜厚度进行监测有助于了解高度近视病程进展。 7 3D-MRI 3D-MRI技术可将高度近视患者的眼球结构完整成像，可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级。  各种眼底检查 3.高度近视的预防与治疗 3.1 单纯性高度近视以屈光矫治为主 3.1.1 框架眼镜 简单有效，无明显禁忌证，但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。  3.1.2 接触镜 需在有专业验配资质的机构验配。与框架眼镜相比，配戴者眼睛表观大小和视网膜像大小均不受明显影响，但需要患者具有良好的依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜，硬镜具有较强的硬度和较好的光学性能，且可以通过泪液镜矫正部分角膜散光，可以提供更好的视网膜成像质量。 3.1.3 近视屈光手术 适合屈光度数稳定，有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有：准分子激光手术；有晶状体眼人工晶状体植入术(Phakic intraocular lens implantation，PIOL)和屈光性晶状体置换术(Refractive lens exchange，RLE）。 注意：准分子激光手术，所谓“全飞秒、半飞秒”仅是手术方式的俗称，有误导的嫌疑。并非叫“王富贵”的就一定比别人富贵。 PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人，具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者。 3.2病理性近视需防治结合 由于病理性近视的度数持续增长，故一般不适合近视手术。除去屈光矫治以外，还应常规进行眼底检查，以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症。针对一些高危人群，需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。 3.2.1 患者宣教告知：高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变，嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动，如可以游泳、跑步，但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时，必须尽快就医，检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。 3.2.2 眼轴控制眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法，也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴，联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂、视网膜劈裂。 3.2.3 治疗并发症病理性近视主要并发症包括脉络膜新生血管（CNV）、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等，针对这些并发症，有以下几种治疗手段。 (1)CNV：抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法(PDT)，是目前一线治疗方法。患者在确诊CNV后应尽早治疗，越早治疗，保留的视觉功能越好。 (2)斜视：对于高度近视眼限制性下斜视，当肌肉走行正常，偏斜角度小，且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术；当外直肌和上直肌的走行出现异常，眼球运动明显受限时，可采用Loop myopexy术或其改良术式进行治疗。 (3)近视性牵拉性黄斑病变：单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率，高度近视黄斑裂孔手术闭合率降低、复发率增高，尤其是伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时。常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗或硅油填充，可提高闭孔率。 (4)周边视网膜病变：当仅存在视网膜变性时，可密切随访，每半年一次；当视网膜变性患者不能按时随访时，可考虑视网膜光凝术封闭视网膜变性区，以防出现视网膜裂孔及视网膜脱离。当出现视网膜周边裂孔，无明显视网膜脱离时，可积极进行视网膜光凝，预防视网膜脱离。当出现明显的视网膜脱离时，需尽快手术治疗。 3.3 高度近视患者应重视双眼视功能的训练与康复 双眼视功能训练包括： 3.3.1 调节功能训练 包括推进法、远近文字法、反转拍训练法等，可以提高调节幅度和调节灵活度； 3.3.2 聚散功能训练 可通过偏振片立体图、孔径训练仪、Brock线法等锻炼聚散功能。 3.4 非视觉健康服务同样重要 一些已经发展到晚期的高度近视患者，其视觉功能可能已经无法恢复，通过手术、药物也未能改善。此时，生活基本技能康复、定向行走和盲杖使用、心理康复、家庭环境的针对性布置等非视觉健康服务应成为新的关注点。所以高度近视患者不仅需要临床工作者们的努力，更需要社会团队去践行非视觉健康服务，来帮助低视力人群重拾生活信心，实现自我价值。 关注晓山医生，爱眼很轻松 |
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