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即使在新药时代，自体造血干细胞移植仍然在骨髓瘤的治疗中占据重要地位。由于疾病目前的不可治愈性，移植及移植后维持治疗已经被越来越多的学者推荐和肯定。随着口服蛋白酶体抑制剂、各种单抗、HDAC抑制剂的面世，最终目的在于力争达到深度和持续缓解，延长患者生存。 年龄并不是ASCT的限制因素 自体造血干细胞移植（ASCT）治疗MM已经有30余年的历史，在部分地区，患者年龄限制在65周岁之内，而在美国和欧洲，患者是否可以进行ASCT更多取决于患者的一般体能状态和基础伴随疾病，不受年龄的限制。 Washington University School of Medicine招募了146例老年初发MM患者（65-77岁）随机分组进行ASCT比较，结果显示，老年患者对ASCT耐受性尚可，生存期明显延长，中位OS 56 月 vs 33.1月。 中国骨髓瘤诊疗指南2015年版本中也提出，对于年龄超过65岁的患者，如果体能条件合适，年龄并不是限制。 新药时代ASCT的地位 硼替佐米或者来那度胺作为移植前的诱导治疗无疑会提升患者完全缓解率，从另一个角度，既然靶向性新药已经可以获得CR或更深层次的缓解，那么是否还需要ASCT强化治疗？ 意大利University of Turin， Palumbo 教授发起的GIMEMA RV-209研究，Rd诱导治疗后，后续二次ASCT与6疗程MPR化疗巩固的疗效比较，移植组显示出更好的疗效：中位PFS 43 mo vs 22.4 mo，4-y OS 81.6% vs 65.3%。类似的结果出现在硼替佐米的诱导方案中，EMN02/HO95 试验，比较了VCD诱导后ASCT和VMP或VRD化疗的比较，3-y PFS 66% vs 57.5%。
二次移植是指干细胞采集时采集足够2次移植所需的干细胞量，在首次移植的6个月进行第二次ASCT。Meta-分析显示，在新药时代，二次移植与一次移植相比较没有在OS获益。German-Speaking 骨髓瘤协作组GMMG-HG2 中位随访了11年，发现二次移植无论在EFS和OS与单次移植相比都没有差别。 更多的研究将集中在分层治疗中，是否高危患者接受二次移植会获益？BMT CTN 0702研究正在进行中，分为3组：单次ASCT+来那度胺维持，单次ASCT+RVD巩固+来那度胺维持，二次ASCT+来那度胺维持，同时进行R-ISS分层比较，期待临床试验的最终结果，从而明确二次移植的意义。 挽救性移植 首次复发的患者，采用ASCT作为挽救性治疗疗效确定，根据不同中心数据显示，总反应率在55%-97%，相应移植相关死亡率2%-8%。然而，对于那些ASCT后复发的患者，二次挽救性移植的效用则大大降低。如果患者在初次ASCT后短期复发，强烈提示患者预后不佳。 CIBMT分析了187例患者，结果显示在初次ASCT后36个月以上复发的患者，二次挽救性移植才能获得较好疗效。而另外一组大样本美国、欧洲移植中心的指南推荐二次挽救性移植应用在那些初次ASCT后18个月以上的复发患者，疗效优于单纯联合化疗的患者。 英国Leeds大学Gordon Cook教授率领的血液肿瘤协作组BSBMT/UKMF三期开放随机临床试验，患者复发后均采用PAD方案再次诱导，随后比较了二次挽救性移植和大剂量CTX化疗的疗效对照，中位OS在挽救性ASCT组优于化疗组，76月vs52月，前提是复发在初次ASCT后18月以上。
ASCT后巩固治疗 初次ASCT后巩固治疗目的是为了获得更长久的持续缓解，选用单药或多药联合。但是，随机的研究显示，巩固治疗虽然可以提升缓解率，但是对OS的延长没有帮助。
在硼替佐米和来那度胺面世前，ASCT后的维持治疗一度选择a干扰素，然而效用有限（OS延长3-4月）；此后，沙利度胺也广泛使用，虽然它并不适用于高危患者，沙利度胺单药或联合糖皮质激素的维持方案特别适用于经济受限地区，并且大部分患者耐受性良好。 硼替佐米和来那度胺的维持治疗方案还存在几点疑虑。虽然明确可以使PFS获益，但对OS的影响有待长期随访。同上，需要考虑到治疗耐受性和相关副反应，包括来那度胺方案导致的骨髓抑制和二次肿瘤问题。此外，还有患者分层治疗的选择和药物的具体配伍和疗程。 在CALGB100104和IFM2005-02临床试验中，来那度胺的维持治疗均显示PFS和OS的获益，建议ASCT后的来那度胺维持治疗纳入初发骨髓瘤患者的标准治疗方案中。虽然，同时也观察到二次肿瘤的问题，尤其在来那度胺联合马法兰方案的5年之后，但是有学者提出，二次肿瘤本身发生率不高，同时与MM疾病复发相比较，患者本身获益更大。 总结 & 适合移植的初发MM患者，推荐在诱导后ASCT治疗； & 适合移植的初发MM患者，如果初次治疗没有选择ASCT, 建议在首次复发后尽快ASCT治疗； & 初次治疗已经选择ASCT患者，如果在移植后18月以上复发，建议选择再次挽救性ASCT治疗； & ASCT后，建议采用来那度胺作为维持治疗方案，但需要密切关注二次肿瘤； & ASCT后的巩固治疗和二次连续移植尚需要进一步评估，需要分层，可能会使部分患者受益； & 越来越多新药的纳入可能使维持治疗有更多的选择。
来源：ASH2016 图文编辑LILY |
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