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背景 Background 卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点，世界卫生组织Monica研究结果显示：我国的脑卒中发生率高于全球平均水平，且以每年8.7%的速率上升；发病者中约30%患者死亡，存活者中的70%遗留有不同程度的偏瘫或失语。缺血性卒中占全部卒中的70%左右，其中动脉粥样硬化是缺血性卒中最为常见的原因。 因动脉粥样硬化导致的脑部供血血管的狭窄或闭塞是缺血性卒中的主要原因之一，血管慢性闭塞性病变（Chronic Total Occlusion, CTO）是动脉粥样硬化自然发展的结果：导致血管阻塞的原因是由于局部动脉粥样硬化斑块的不断增大或在既往动脉粥样硬化斑块的基础上形成新的血栓完全阻塞血管。CTO病变导致的缺血性卒中约占缺血性卒中的10%。 从传统意义上，CTO病变属于典型的稳定病变，对于侧枝代偿充分的患者，可能缺血症状并不严重。但对于侧枝代偿不充分的病人，可以出现相应的缺血症状，此类病人再发卒中的严重程度和范围也因脑血管病变的持续存在而加重。 既往观点认为，慢性闭塞性病变患者已建立侧枝循环，不建议进一步干预。但新近流行病学资料显示，存在慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion, ICAO)的患者，尽管进行积极的内科治疗，每年同侧脑卒中的复发风险仍可高达6%-20%[1,2]；在一项纳入40例、存在椎基底动脉系统单侧或双侧CTO的患者的随访研究显示，在3年随访期内临床良好率仅为8.5%，患者需长期忍受后循环供血不足的各种症状，极易发生卒中等灾难性事件［3-5］。 Kang等[6]对48例大脑中动脉慢性闭塞（middlecerebral artery occlusion, MCAO)的患者随访2.8年，结果发现：症状性MCAO的患者随访期内共有12例（32.4%）出现终点事件（包括卒中、心肌梗死和各种原因的死亡），远远高于无症状性MCAO患者的9.1%，且在随访期内的累及生存率亦有统计学差异，无症状性MCAO患者明显优于症状性MCAO患者。CICAS研究[5]（The Chinese Intracranial Atherosclerosis Study, CICAS）为首个在国内进行的关于颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS）的发生率及结局的大型、前瞻性、多中心研究，结果发现，在发病7天内的缺血性卒中患者中颅内动脉完全闭塞性病变占29.64%，随访1年时，存在完全闭塞病变的患者卒中复发率为7.27%，高于狭窄程度50%～69%、70%～99%的卒中复发率（两组分别为3.82%、5.16%） 此外，动物实验还发现，因慢性脑供血血管闭塞所致的脑灌注不足可通过各种信号途径引起神经元死亡及认知功能障碍[7,8]。因此，闭塞血管再开通对于改善前、后循环CTO病变甚至颅内症状性MCAO所致的脑灌注不足、预防卒中再发有重要意义。 传统的内科药物治疗方式， CTO病变闭塞血管再通率低，见效缓慢，常不能有效改善患者预后。血管内溶栓治疗，仅对于急性血管闭塞病变有效，并且有严格的治疗时间窗限制，而对于CTO病变，血管内药物溶栓治疗则没有作用。外科手术治疗CTO病变曾被寄于很大期望，但颈动脉内膜切除术（CEA）已被证实对于ICAO的患者无效[9]，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术（STA-MCA bypass）也不能改善患者的预后和降低并发症风险[10]。 相比传统的内科治疗方式，血管内介入治疗开通CTO病变，具有见效迅速，能有效的解决脑灌注不足，患者预后明显优于传统内科治疗等优势。尤其对于侧支循环建立不充分的CTO患者，能够明显改善预后，促进脑功能的恢复，减少致残率、致死率。相对于外科手术治疗，血管内介入开通具有微创，针对性强，手术风险相对较低的优势，正受到越来越多的关注。CTO病变的介入开通从技术上讲是一个挑战，随着器械的改进和技术的不断完善，采用介入方法开通CTO病变已有很高的成功率[11]，但术中对血管的损伤和远端栓塞事件仍是常见的严重并发症。目前为止，尚无多中心临床研究评价介入开通脑供血动脉CTO的报道，文献中仍以病例报道或小样本单中心临床观察为主，已报道的技术成功率在50%-70%不等，并发症的发生率为20%-50%不等。目前国内对于脑供血动脉CTO病变血管内介入开通治疗的研究刚刚起步，多数的研究结果来自与冠脉CTO-PCI研究，尚无更多对于颅脑血管CTO病变血管内介入开通治疗的研究结果。 CTO的血管内介入开通治疗手术难度大，对术者的技术水平要求高，手术时间较长。存在术中脑栓塞、血管夹层甚至血管破裂、术后高灌注综合症等风险。因此，综合脑组织，脑血管成像技术和临床症状体征，全面评估CTO患者血管情况及发生卒中的风险，从而确定是否需要积极干预治疗非常重要。同时，合理的手术策略，标准化的围手术期管理对于安全地进行CTO病变的血管内介入再通治疗也同样极为重要。目前脑血管介入开通CTO闭塞血管尚无统一的手术标准，对于围手术期的管理，手术指征，手术策略的选择等，更多的与手术者的技术水平有关。这些都不利于CTO血管内介入开通治疗的更好开展，也不符合循证医学要求，容易增加手术风险。国内CTO血管内介入开通治疗术者水平差异较大，为减少术中并发症风险及不必要的耗材，不同医院、不同技术水平的术者应如何掌握CTO血管内介入开通治疗的适应证亦需要规范。此外，CTO血管内介入开通治疗一般手术时间长、造影剂用量多、X线曝光量大，可能增加患者造影剂肾病、放射性皮肤损害、脑出血等并发症风险，同时对长期从事CTO血管内介入开通治疗的术者健康亦有不利影响。因此，有必要通过技术改进缩短手术时间、减少造影剂用量和X线曝光量，对如何适时停止手术还需要进一步探讨。在我国目前国情下，如何提高其效价比的研究显得尤其重要。 我科在CTO病变的治疗情况 我科于2011年8月对首例左侧大脑中动脉的CTO病变进行了介入开通，并进行了支架植入治疗（图1），术后患者所有临床症状消失，随访至今无卒中发作，患者现mRS为0分。此后先后对左侧锁骨下动脉、左侧颈动脉、右侧椎动脉的起始段的CTO病变进行了介入开通治疗并获成功（图2-4）。至今共进行42例，其中颅内动脉24例，颅外18例，技术成功率88.1%，发生并发症4例，占9.5%。 ▼图1 ▼图2 ▼图3 ▼图4 （参考文献略） |
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