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【文/观察者网专栏作者 徐实】 现如今，医生是经常遭受误解的群体。我们时常会听到身边人有这样的说法：“现在的医生水平不行，总要借助一堆化验和设备才能看病；还是当年的某某大夫有能耐啊，看一眼就能知道这人得的什么病。”这也让许多医生备感委屈——安排这些检查项目，真是对患者负责，和医生有多大能耐真没关系。 上述说法广为流传倒确实有客观原因：在很长一段历史时期里，医疗机构所能提供的常规检查项目非常有限。直到20世纪90年代中期，还只有少数医院拥有哪怕最初级的自动血细胞计数仪。在这种背景下，医生做出诊断主要依靠对病人的直接观察和问询，类似于中医所说的“望闻问切”。不过“望闻问切”并非中医的专利，现代医学同样拥有系统的简易诊断方法——作为专业医护人员的优秀参考书，《默克诊疗手册》里面介绍了许多有价值的简易诊断方法。《默克诊疗手册》可以在网上免费下载，大家在手机里存上一部也不错【1】。 既然中医和现代医学都有系统的简易诊断方法，为什么医生还要安排一些检查项目呢？这还真不是画蛇添足——简易诊断方法虽然便捷，但是误诊概率必然高于依靠技术检查手段的诊断。即使对于名医来说，也是如此。
“医闹”尚未得到有效治理，社会对误诊的宽容程度极低。医生不得不尽可能多地借助技术检查手段，将误诊率降到最低程度 简易诊断方法依靠观察病人的外在症状，但是不同的疾病可能产生相同的症状。例如，细菌、支原体和病毒感染导致的上呼吸道感染，都会引起发烧、咳嗽、多痰等症状；又如，发病早期的乙型脑炎和重感冒都会引起发烧、流鼻涕、嗜睡等症状。当外在症状可能对应多种病因的时候，如果没有技术检查手段作为依据，哪怕名医也只能猜测导致这些症状概率最大的病因，并按照该病因给予治疗。这种思路类似于统计学中的“极大似然算法”。然而，“概率最大”并不意味着“必然如此”。医生又不是神仙，做猜测就难免有猜错的时候，即使名医也有可能失手。不同病因对应的治疗方法是不一样的。以刚才提到的上呼吸道感染为例，抗菌素只对细菌起作用，而对病毒完全无效。如果医生恰好猜错了病因，就会延误治疗，给病人带来更多痛苦。 正因为医生不希望造成误诊，才要安排病人做一些必要的检查项目，例如X光、B超、心电图等设备检查，以及血常规、血生化、各种依靠体外诊断试剂盒的化验检查，等等。这些检查的意义在于提供外在症状之外的客观指标，帮助医生排查病因。例如，只要拿体外诊断试剂盒测试一下，立刻就能判断出病人得的是乙型脑炎还是重感冒，医生就犯不着去猜测了。 在技术条件简陋的情况下，简易诊断方法当然很有价值。外出巡诊和参加抢险救灾的医生，都会大量使用简易诊断方法来救急。可是在技术条件很好的医院里，倘若放着准确可靠的化验手段和设备不用，非要依靠“望闻问切”这种主观性较强的手段，就好比明明有蛋糕吃却非要去啃窝窝头，这又是何苦呢？更何况，现代医学中很多疾病的诊断标准还就是技术手段得出的检查结果。例如，病毒性肝炎的分型依据是病毒基因组测序（例如HBV subtype C，HCV subtype 1等等），光凭外在症状根本无法区分。所以说，医生安排检查并不代表能力不足，本事很大的医生照样需要安排检查项目来确定具体病因，由此才能制订有效的治疗方案。 有些朋友可能要问：我看病的时候想省点钱，医生能不能别给我安排一堆检查项目呢？在当前形势下，恐怕很少有医生愿意这么做。近年来医患关系紧张，许多医生在工作中面临很大的精神压力。某些不负责任的媒体恶意炒作医疗话题，使得医患关系进一步恶化。各地频繁发生的医闹乃至伤医事件，意味着公众对于误诊的宽容程度极低。在这种背景下，医生出于自我保护的需要，必须设法使得误诊概率最小化，因此肯定倾向于依靠检查结果做出诊断。哪怕“望闻问切”能猜个八九不离十，医生也不愿意为了省下检查费用而增加哪怕一点点误诊的风险。反过来说，真要是遇上了胡搅蛮缠的病人或者家属，客观的检验报告有利于界定医疗责任、使医生免遭错怪。所以说，医生安排检查项目，既是为病人负责，也是为自己考虑。 而且，少做一些检查不见得真能省下钱来。仔细研究一下就会发现，我国医保对常规检查项目的报销率非常高；这并非偶然，其实发达国家的医疗保险也是如此，对检查项目给予很高比例的报销，甚至全额报销。社保机构和保险公司并不傻，他们鼓励进行常规检查，是因为常规检查项目有助于控制医疗总费用和治疗风险。如果按照正常流程就医，医疗总费用=检查费用+正确治疗的费用；如果因为省掉检查而导致误诊，医疗总费用=错误治疗的费用+正确治疗的费用。错误治疗的费用远高于检查费用；即使在发达国家，医疗机构的误诊率也在30%左右【2】。由此可见，少做检查会使社保机构和保险公司得不偿失，对病人自身而言也是不划算的赌博。 |
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