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精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示，症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生梳理对疾病的诊断思路。 主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。  特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来医院化疗并住院，主诉可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等，同时要有癌症和手术部位、时间、治疗需求的记录。 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，它应当按时间顺序书写。 内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，发病后诊疗的经过及结果，睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史，医生询问病史要按系统逐项进行。 体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，是否有颈抵抗感。  颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。 病理反射的检查。类似心电图、X光、CT、超声波等检查，需按病情实际情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。 病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间，还包括治疗经过和转归。 首次病志应由当班医生书写，病志能反映出医生的诊疗思维。 病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论的内容。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。要记录重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。  各种辅助检查结果，在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间。 术前讨论和手术记录都要按卫计委要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。 要重视手术主刀所做的手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。 诊断 诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。 患者的症状不能作为第一诊断，如患者表现为肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断的内容应该是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。  死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。 医嘱 医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。 心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视，因此产生了不良后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。 关键的变化和措施要交代清楚 大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真及时观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。 抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。 其它 （1）入院后的各种告知书要按时、准确、全面。这是防止医疗纠纷的重要一环。  （2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。 对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见，讨论要在7天内完成，并由科主任审查和签字。 （3）出院医嘱要具体，不能笼统，避免出现如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来医院化疗或伤口拆线等，此处如果没写就有可能会产生医患纠纷。 （4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人，或住院只有几天的病人，也绝不能遗漏此步骤。 （5）病历首页要严格按卫计委的要求书写，项目要填写完整。注意不要漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等内容。 出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。  （6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。 （7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。 总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。 |
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