一、维护病人权益
（一）医生的职业使命
维护病人健康、病人尊严；促进整个社会群体的健康水平和社会发展是医生的职业使命。
（二）维护病人权益
维护病人享有公民的权力，并维护患者本人和授权人的权益。
（三）知情同意书的起草与填写
高风险医疗活动文字体现；语言应通俗、准确，前后无矛盾；应告知特殊诊治手段；交代各种可能发生的意外情况；各种体内植入耗材；技术难度。
（四）确定病人的行为能力
1 ．无民事行为能力人指小于 10 岁者，不能辨认自己行为的精神病人，昏迷的病人。
2 ．限制民事行为能力人指 10-18 岁者，不能完全辨认自己行为的精神病人，痴呆症患者。
3 ．法定代理人（或委托人）：未成年人的法定代理人为父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、关系密切的其他近亲属、朋友；精神病人法定代理人为配偶、父母、成年子女、其他近亲属。
4 ．近亲属：兄、弟、姐、妹；祖父母、外祖父母；孙子女、外孙子女。
二、维护自身权益
（一）操作规范的权威性
国家承认的教科书、国家或行业指定的指南和操作规程；某些新技术新业务的应用要严格履行有关程序。
（二）病历记录客观、真实、准确、及时、完整
写你所做、做你所写；认真、严格、谨慎。
（三）病历是具有法律效力的文件
根据《民事诉讼证据若干规定》第 77 条的规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。
病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律的规定制作的公文。
根据《中华人民共和国档案法》和卫生部《医药卫生档案管理暂行办法》的规定，病历文件是国家当然的档案资料。
（四） 病历书写的法律要求
1 ．目前与病历书写相关的强制性法律法规
《中华人民共和国执业医师法》 3 条；《医疗事故处理条例》 7 条；《医疗机构病历管理规定》 2 条；《 处方管理办法》 1 条；《病历书写规范》；《关于民事诉讼证据的若干规定》；《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》（北京市）
2 ．必须由有资质者书写的文书内容
住院志、各类报告单（具有执业资质的医生）；各类诊断、治疗意见必须由诊治者亲自书写；手术记录（术者书写，如果第一助手书写术者必须签字）；医嘱（被视为处方，必须由有执业资质的医护人员开具或执行）；麻醉药品和精神药品（有资质的医生）。
3 ．涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
书写下列文书的人员对应错误的是（）
| A. 住院志、各类报告单 -- 执业资质 |
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| B. 诊断、治疗意见 -- 执业资质 |
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| C. 麻醉药品和精神药品 -- 有资质的医生 |
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| D. 手术记录 -- 术者书写 |
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正确答案：C
解析：住院志、各类报告单（具有执业资质的医生）（A对）；各类诊断、治疗意见必须由诊治者亲自书写（B错）；手术记录（术者书写，如果第一助手书写术者必须签字）（D对）；医嘱（被视为处方，必须由有执业资质的医护人员开具或执行）；麻醉药品和精神药品（有资质的医生）
（五）各类检查诊断报告法规要求
卫生部《卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发 [2004]163 号）
所有医技科室出具医学影像、病理、超声、心电图等检查诊断报告单，必须经执业注册的执业医师审核并签署意见后方可发出。
相关专业的医技人员可以出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。
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结合你的亲身经历，谈谈病历对医患双方的重要性 | |
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（六）病历书写基本规范 ( 试行 ) ——卫医发 [2002]190 号
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急 ) 诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、医疗安全管理在病历中的体现
（一）技术及安全质量保障
1 ．技术质量保障
体现三级医师负责制：住院医师、主治医师、副主任医师及以上医师
2 ．围手术期安全质量保障
应书写术前讨论记录，术前 1 天要有病程记录、术前小结；术前要有主刀、麻醉师查看病人的记录；手术记录由术者书写，应在术后 24 小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的医师书写；术后需连记 3 天 , 此 3 天内需有手术者或主治医师的查房记录；医疗安全管理在病历中的体现。
（二）诊治过程的衔接
交班、转出记录与接班、转入记录要求日期一致；病危患者要求随时记录，每天至少一次，时间具体到分钟；病重者 2 天、病情稳定者 3 天、慢性病稳定者 5 天至少记录一次。
（三）患者权利维护
患者本人签署同意书，签字非患者本人者须有授权委托书；不具备完全民事行为能力者，由其法定代理人签；因病无法签字时由其近亲属（无近亲属由其关系人）签；抢救需要时可由医院领导或总值班签。
（四）各种应急处理及时性
1 ．各种应急处理及时性
因抢救未能及时书写时，应在抢救结束后 6 小时内据实补记并加以注明；急诊病历就诊时间应具体到分钟。
2 ．抢救记录：
病情变化情况；抢救时间及措施（按时间顺序）；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务；在现场的患者亲属姓名及关系；亲属对抢救工作的意愿、态度和要求（医患沟通）。
（五）医嘱书写规范、准确、及时
“取消”用红墨水，签名用蓝黑（或碳素）墨水，要求手写签名；一般不得下达口头医嘱，抢救需要时护士应复诵一遍，抢救结束后医生应即刻据实补记；医嘱内容应当准确、清楚，每项应当只包含一个内容，应准确到分钟。
四、输血病历中特殊注意
（一）输血治疗同意书
凡输血者在输血前必须完成输血治疗同意书，所有检测项目、签字 时间及 医师签字要填全，有患者和家属签字才生效。急诊输血检测结果未回报时应注明。
（二）输血前九项检测
输血前必须检测乙肝五项、转氨酶、 HIV 、 HCV 、梅毒，如遇急诊者要留血样。
（三）输血记录单要填写规范
不得空项，粘贴条形码。还要注意完成病历首页项目。
（四）输血不良反应监测
有输血不良反应病例，要填写输血不良反应回报单并记录相关病程；输血病历中特殊注意。
（五）输血治疗相关病程记录
输血者病历应有相关病程，记录要求完整；手术中用血，必须记录在手术记录、麻醉记录、手术护理记录中，出入血量要求记录一致；并与临时医嘱和病程记录相符。
（六）严格掌握输血指征
血色 素＜ 100g /L 或失血 量＞ 600ml 输血。输血前应做血常规检测，输血后应有效果评估后方可继续输血；符合自体输血指征应开展自体输血。
五、病历书写基本要求及常见错误
（一） 病历书写基本要求
1 ．书写用笔以新出版的病历书写规范为基准；
2 ．文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；
3 ．错字用双线划在错字上，不得刮、粘、涂法掩盖或去除原迹。
（二） 病历书写中常见的错误
1 ．影响真实性的问题
捏造病史或体检情况；涂改（法律上视为无效）；计算机打印病历出现拷贝错误。
2 ．资料不完整的问题
缺某项病历记录内容：书写者不符资质；缺某项操作记录；同意书漏项、缺患者或谈话者签名。
辅检报告单未归入病历中
3 ．记录不规范的问题
完成各项记录不及时；格式不规范；内容不规范，包括文字描述不准确，不同医生（医护）填写内容不一致，缺签名或代签、托签，医嘱和病程记录不统一；记录内容超范围，记流水帐、乱抒发感情；错字、别字、土话，如：大腿根；标点一逗到底；字迹潦草、签名难辨；不规范缩写，如：面苍、甲强、继观等；考虑特殊病原体感染，抗生素重拳出击……。
病历影响真实性的问题不包括（）
| A. 捏造病史或体检情况 |
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| B. 计算机打印病历出现拷贝错误 |
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| C. 辅检报告单未归入病历中 |
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| D. 涂改（法律上视为无效） |
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正确答案：C
解析：影响病历真实性的问题包括捏造病史或体检情况（A对）；涂改（法律上视为无效）（D对）；计算机打印病历出现拷贝错误（B对）。C辅检报告单未归入病历中属于病历资料不完整
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众所周知，很多大型医院就医患者众多，医生工作负担重，在书写病历时出现草草了事的现象，请你结合本文内容，提出合理解决方案。 | |
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