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1、仲景方治急重证举隅 1）频发性室性早搏 陈× × ，男，36岁，1999年6月29日初诊。患者，阵发心悸，胸闷，气短，伴咳嗽，身酸软3天。舌淡红有裂纹，苔薄黄，脉濡数。市某医院诊断为病毒性心肌炎．今心电图提示：窦性心律，频发性室性早搏。血压：90／60m m H g，中医诊为心悸病、外感暑湿，气津两伤证，先以十物香薷饮化裁3剂：香藿6g，扁豆15g，厚朴、瓜壳、麦冬各15g，泡参30g，陈皮、半夏、浙贝、荷叶各10g，滑石30g，甘草6g，日一剂煎服。6月1日复诊：咳嗽，身软减轻，但心悸，胸闷，气短仍然，舌脉如前。遂以麦门冬汤合二参汤化裁：泡参、丹参、生龙牡各30g，麦冬、粳米、赤、白芍各15g，炒枣仁、竹茹各15g，半夏12g，甘草6g，荷叶10g，4剂。日一剂煎服。后予上方增损15剂诸证消失。停药半月又感冒发心悸，守原方9剂而愈。且嘱日以西洋参3～6g泡水服，并服六味地黄丸6g，日二次善后。1999年11月7日复查心电图：窦性心律，正常心电轴。随访7个月患者正常上班，无不适应。 本患者频发室性早搏，属心律失常较重者，史方奇二参汤( 党参、丹参各309，赤芍、白芍各159) 合仲景麦门冬汤化裁方，有益气生津，行血化瘀，降痰安神宁心之功，适中暑伤气津，痰瘀阻脉心悸之病机，经数月而痊愈。本方用于冠心病等心悸，胸痹属气津两伤，痰瘀阻脉者，也常收到异病同效的满意结果。 2）重症颈椎病眩晕 尹XX，女，56岁，1992年1月27日由人背负来诊。患者头晕目眩，欲呕，反复发作5年余，加重半年。本市某院脑电阻图、颈椎X光片等诊断为：轻度高血压，轻微脑动脉硬化，颈椎骨质增生症。半年前病发门诊中西药治疗2月不效。继在市某院住院治疗，症情仍日益加重，卧床不起，稍动身或坐起即觉天旋地转欲倒，心悸、气短、纳呆。今年来我处诊治。现眩晕而头不能俯仰转侧，稍转则晕甚欲倒，欲呕、气短、懒言、纳呆，半年来仍往来寒热，重衣戴帽，面色苍白虚浮，舌红中有裂纹，苔黄中灰少津，右脉微，左脉沉细弦数。体温36．8℃，脉搏100次／分钟，呼吸18驸分钟，血压：130／75m m H g。诊为邪陷少阳，气津两伤眩晕证，治以益气生津，和解少阳。方用小柴胡汤加味：柴胡、半夏、花粉各15g，泡参、葛根各30g，黄芩、生姜、大枣各12g，甘草6g，人参10g，3剂，日一剂煎服。2月1日患者由其家人扶来复诊，其寒热止，眩晕大减，守原方10剂后去人参加楂曲、天麻等味，服27剂，历时41天，诸症尽失，随访6个月未复发。 本证眩晕达半年之久，持续不愈，卧床不起，其气津两伤而邪在少阳，故以小柴胡汤加味治之而收到满意效果。说明仲景小柴胡汤诚救人之良方，同时表现“ 轻可祛重” ，用小柴胡治一些急重症颇效，确属见道。 3）洁霉素过敏性皮炎 张XX，女，38岁，1991年10月20日下午4点来我院急诊。主诉：全身遍发斑块鲜红瘙痒难忍22小时。6天前因患者右耳流脓、疼痛，去市某院诊治，肌注庆大霉素，口服螺旋霉素效不佳。昨日上午改用肌注洁霉素0．69，日二次。晚6点，面、手发红斑，瘙痒，旋即全身均发红斑，瘙痒难忍。晚7点急诊肌注维丁胶性钙，口服扑尔敏后稍减轻。夜11点又痒甚灼热难忍，彻夜未眠。今晨又经西药治疗其症仍然，更增心烦、心悸不安，遂来我院急诊。现症面部及全身皮肤红肿，累累成片，尚无水泡，腹无压痛，右耳道内见少许黄稠脓液，唇裂有血痂，舌红绛无苔少津，脉细数。体温37．8℃，脉搏120驸分钟，呼吸18次／分钟，血压110／70m m H g。证属热毒发斑，气血两燔。治以清气解毒，凉血化斑。方用白虎汤合史方奇治风疹块验方(见《中医难证奇验》)：生石膏60g，知母、银花、连翘、丹皮、野菊花、胆草各15g，粳米、生地、炒侧柏叶炭各30g，荆芥炭、紫草各10g，甘草6g，3剂；紫雪丹6支。嘱患者今夜煎服两剂中药，每剂煎取汁3次，每小时服一次，并4小时冲服紫雪丹1支，余药明日继服。10月23日复诊，患者说当晚10点身痒灼热减轻，次晨红肿斑块消退一半，右耳疼痛止，昨夜熟睡甚香。现往来寒热，心烦，口干不饮，偶有瘙痒。面部及颈、胸、腹、背、四肢斑肿全退，脱屑满布，皮色仍红，口唇血痂脱落，鲜红而润，舌红绛，中见少许薄黄干苔，脉细数。守原方加育阴透解少阳之品3剂善后。 本证起于洁霉素过敏，其证属胆热化火，热入营血，气血两燔。用白虎汤合史老风疹块验方，急煎频服，并服紫雪丹收效。可见中医辨证论治并服药得当，于急证是可以解急的。 2、仲景方治慢性复发性病证举隅 1）参冬泻心汤治慢性浅表性胃炎 方药：泡参30g，麦冬15g，法夏、楂曲各12g，干姜、黄连、广木香、甘草各6g。 主治：慢性浅表性胃炎胃痛和脘痞证，兼嗳气，口苦，泛酸，经年不愈，舌红苔薄黄滑，脉缓。 加减：脘痛甚加白芍、玄胡各12g；口渴加花粉、生石斛各15g，改干姜为3g；气短懒言加党参、黄芪各15g；泛酸欲呕加吴萸、生姜各12g；大便干结加火麻仁15g，大黄3g( 泡水兑服，解便后停服) 。 病例：王× × ，男，52岁，脘痞疼痛5年多，晨欲呕，喜唾沫，纳呆，二便正常，胃镜及病理检查诊断：浅表性胃窦炎。曾服三九胃泰等效不佳。舌红苔薄黄，脉弦缓。服上方3剂痛减，15剂痊愈。随访8个月未复发。 本方治浅表性胃炎属胃脘痛、痞证者57例，半月显效超过了50％，总有效在95％以上。其于半夏泻心汤中加泡参，麦冬益气生津，盖因胃喜凉润故也。全方旨在益脾健运，润胃和中，辛开苦降，顺脾喜温燥其气升，胃喜凉润其气降之性，复中土气化之常，为调理脾胃一良方。 2）野蒲竹叶石膏汤治复发性口腔溃疡 方药：生石膏、泡参、野菊花、蒲公英、滑石各30g，麦冬、淡竹叶、粳米各15g，半夏、蜂房各10 g，甘草、黄连各6g。 主治：口舌溃疡或伴齿龈红肿疼痛反复发作，数月或经年不愈，口臭，舌红苔薄黄或黄腻，脉数。 加减：口渴加生石斛、花粉各15g；便溏加扁豆、车前子各15g；便秘加火麻仁30g、大黄3g。 病例：张× × ，女，40岁，口舌反复溃疡疼痛2年余，常伴牙龈肿痛，年发6～7次。本次病起1月，服维生素B2，黄连上清丸等不应。舌红中有裂纹苔薄黄腻，脉细滑。服上方3剂而愈。9个月后感冒来诊说：一直未复发。 本证多为心脾积热，湿热中阻，常以清热燥湿解毒为法。其湿热久郁，反复发作，必暗耗气津。本方取竹叶石膏汤益气生津、尽解邪热之功，合清热解毒、引热下出之味，因势分消故验。 3）青黛桂枝汤治划红性过敏性皮炎 方药：桂枝、白芍、生姜、大枣各10g，甘草、青黛( 包煎) 各6g。 主治：全身四肢瘙痒，搔之即起红色搔痕，半小时至数小时后隐退，反复发作，经年不愈。口不渴，舌淡嫩，苔薄白或薄黄，脉缓。 加味：遇冷即作加黄芪15g，白术10g；痒甚加蝉蜕6g；心烦加地骨皮、炒枣仁各15g。 病例：付XX，女，41岁，皮肤瘙痒，搔之即起红痕，2小时至一天渐隐退反复发作3年余。常遇食辛辣之味发作，经服中药清热解毒祛风、凉血消斑之剂，或西药扑尔敏、息斯敏等可稍缓，三五日又发。伴心烦，舌淡红，苔薄白，脉缓。上方加地骨皮、炒枣仁各15g，6剂而愈。随访半年未复发。 本方治划红性过敏性皮炎10余例，仅1例伴有冠心病者效不佳。应用时辨证要点为瘙痒之起红痕久久不消，或遇冷即皮肤发红，瘙痒，舌淡嫩，苔薄白，脉缓属营卫不和者。 3、难治证仲景察病证、审时辰、辨欲得思路体会 临床常见难治病证，除诊断明确属急危险重和痼疾病证难治外，既非危重，也非痼疾但久经诊治收效不佳的难证也很常见。仲景著《伤寒杂病论》，构建了外感热病( 六经病) 和杂病“ 病脉证治’’的中医临床辨证论治体系，是阐述疾病诊治基本原理、原则、方法、思路等的中医经典著作之一，至今仍有效地指导着中医药临床、科研等。特别是在一些久经诊治收效不佳的疑难病诊治中，人们常得益于仲景。现就应用仲景察病证、审时辰、辨欲得思路，略举一二，以抛砖引玉。 1）察病证，探隐微 仲景书，标题都列：“ 辨× × 病脉证并治” ，来阐述各病证诊治，如太阳病“ 脉浮，头项强痛而恶寒。"有体征，有特定部位的症状和全身性症状，只有当这几方面症状、体征具备，才可诊断为太阳病。然后再辨太阳中风、太阳伤寒等等之证治。从另一方面，《伤寒论》101条则强调：“ 但见一证便是，不必悉具。"这为临床诊治疑难病证提供了正确思路，即临证都必须尽可能全面观察，比较区别近似病证，鉴别诊断，掌握反映其病其证本质，具有特征的症状、体征，“ 观其脉证，知犯何逆” ，不失隐微地准确辨证，才能“ 但见一证便是” ，有效地“ 随证治之"。 例如患者邹XX，男，64岁，住解放东路398号。初诊诉反复头晕10余年，伴手足颤抖1年，加重月余，行走欲前仆，口角流涎。头部CT提示：脑萎缩。一直经中西药治疗，病情无明显好转，颤抖日渐加重。伴纳少，口苦，不渴，大便正常，夜尿2～3次，舌嫩淡红，苔薄黄润滑，脉弦缓。BP：180／95m m H g。观其所服方药，乃平肝潜阳熄风，化瘀通络，补肝肾脑髓等类。据颤抖欲仆，头晕，夜尿2～3次，舌脉合参，辨为颤证，属风阳未熄，阳虚饮逆。以天麻钩藤饮合真武汤化裁：天麻9g，钩藤、杜仲、川牛膝、茯苓各15g，寄生、白芍各30g，白术60g，生姜10g，制附片3g，4剂，日1剂煎取汁3次，混合分3次服。复诊证缓，守方7剂而颤止。其证颤抖欲仆地，夜尿2～3次，苔润滑，虽阳虚饮逆，但非水泛真武汤之本证；头晕、口苦等其风阳未熄，介于二者之间，故二方合用化裁收功。 又如患者张× × ，男，39岁，诉夜4～5点腹隐痛半月多，痛时喜温喜按，无压痛点，晨解溏便后痛止，余无不适。先后服芋连片、三九胃泰等无效。舌淡红苔薄白，脉缓。证属中虚里急腹痛，与小建中汤：桂枝、大枣、生姜各10g，白芍20g、炙草6g，饴糖25g2剂，日一剂煎服。 数日后患者喜而来告汤进而症减，尽剂而痛愈未作。此仅腹痛一症，但喜温按、舌淡红苔薄白，脉缓，中焦脾虚已昭然，与轻剂建中故愈。 2）审时辰，别脏腑 仲景六经病各列“ 欲解时，辨病辨证论其“ 昼、“ 暮"、“ 平旦、“ 夜半"等，服药谓十枣汤“ 平旦温服之” ，麦门冬汤“ 日三夜一服” 等，充分体现了天人相应的时间医学思想。对此，后世医家十分重视。如叶天士“ 交子咳嗽治在肾” ，“ 晨咳治胃” 等。近十多年来代表这一思想的，已经发展为中医时间医学。临床诊治难证时，结合时辰辨明脏腑，常可收到难得效果。 如患者钱× × ，女，72岁。2003年9月29日初诊， 主诉：咳嗽痰中带血或痰挟紫血块3月多。初住市× 院以支扩咯血治疗减轻出院，一直在门诊中西药治疗。现仍夜5点左右咽痒有痰作咳，痰中带血丝或紫血块3～4口。日6～10口痰中有血。口苦，口干，稍感神疲，倦怠，纳食、二便正常，形体消瘦，舌红苔薄微黄，脉弦细。治以黛蛤散、泻白散、生脉散合方，并以生脉针20m l 加50％G S40m l ，静脉缓推，日1次。服用其方药3日即血止未发。再予10余剂加减善后而愈。2004年6月来诊感冒说：咳血病愈至今未发。此证夜丑时肝阳生升之时而咳血作，属肝火犯肺络伤：其热久未清，耗散正气，气虚而神疲、倦怠等，且失血耗气，气不摄血，故历时3月而咳血不止。治以益气摄血，清肝凉血故速愈。 3）辨欲得，求真情 《伤寒论》第11条说：“ 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。这是以患者感觉的主观意愿，辨别寒热真假。《金匮要略· 脏腑经络先后病脉证第一》篇说：“ 五脏病各有所得者，愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病??。”其“ 得” 、“ 恶"、“ 喜’ ’ 等也是指患者感觉中的欲得与否，与脏腑有着必然的内在联系，最能反映脏腑病本质。 临床疑难病诊治中，首先是准确诊断和辨证难。望、闻、问、切四诊合参，问诊问其欲得愿望，常可判别真假，正确辨病辨证，而后恰当选方用药。 如患者邹XX，女，45岁。主诉反复头痛10年，加重2月。伴口苦，失眠，气短，乏力，自汗，纳呆，二便调。月前曾在市X院脑血图检查为：脑动脉弹性减弱，额乳导联扩张。BP．120／80m m H g。长期口服头痛粉、中药川草乌等汤药，头痛时缓时加重。望其头缠毛巾，舌淡红苔白，脉沉细。询问之，其口苦不渴，尤喜食热烫食物，冷凉则畏。辨为阳虚寒湿头痛，取《伤寒六书》再造散加全蝎6g( 酒洗焙研未冲服) ，5剂与之。复诊诸症大减，守方6剂痊愈。本证头痛，曾服川草乌等散寒不应，其口苦，若当热治则寒冰伏不解，逾经10年不愈，必有隐隋。问得食喜热，口苦不渴，真寒在内；其气短、自汗乃阳气已虚。施温阳益气，散寒除湿之法，温补无恋邪之弊，散寒除湿，无耗散阳气之虞，方药中的，故11剂病愈。 其它如久咳、哮喘分昼夜和睡卧喜左右侧，脑鸣响、胁痛、胸痹、心悸、不寐、湿疹、恶脉等，数月乃至多年疗效不佳，常有隐隋，辨病辨证是解难的首要关键。其次立法、选方、择药，以及其剂量、服法、忌宜也决不可忽视。 |
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