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一女性患者因反复心悸、胸闷，伴间断腹胀、腹泻，颈、腰部位疼痛等不适，先后就诊于多家三甲医院心内科，均诊断为冠心病（未做冠脉造影），予对症治疗后病情无明显改善。 后转诊贵州省第二人民医院（贵州省精神卫生中心）诊断：1. 抑郁症 2. 冠心病。予抗抑郁 、焦虑等药物治疗后症状消失。 病史概述 田某某，63岁女性患者，诉反复心悸、胸闷半年，伴间断性腹胀、腹泻，颈、腰部位疼痛等不适，且症状逐渐加重。曾先后于遵义医学院附院、贵州省人民医院及重庆西南医院的心内科、消化科、脊柱科就诊。主要考虑冠心病，但患者未做冠脉CT或冠脉造影。予改善心血管功能药物治疗，病情无显著改善。 入院查体 神清，生命征平稳，心律不齐，偶可闻及早搏。各瓣膜听诊区未闻及杂音。左上腹深压不适，但无压痛。余未见特殊。 辅助检查 血常规，肝、肾功、血脂、血糖、心肌酶均未见异常。心电图考虑:窦性心律，偶发室早。心脏彩超未见异常 治疗上给予扩冠及改善循环等对症治疗，但效果不佳。 入院第三天，偶然机会发现患者晚上情绪低落、独自哭泣，后与患者沟通并详细了解到：患者儿子离异不久，唯一的孙女目前由儿子独自抚养，但患者非常担心孙女被儿子前妻带走，并常常梦见孙女被带走的场景，因此经常在半夜里独自哭泣。 结合患者心理状态，立即予支持性心理疏导，并给予口服参松养心胶囊等对症治疗。第二天患者自诉症状好转。 本人为心内科医生，曾参加精神科转岗培训，考虑患者目前处明显焦虑抑郁状态，故建议患者转诊至贵州省第二人民医院（贵州省精神卫生中心），作SDS（抑郁自评量表）：62.0；SAS（抑郁自评量表）68.0。诊断考虑抑郁症；冠心病？ 予以口服奥氮平2.5mg qn；盐酸舍曲林25mg qd；劳拉西泮0.5mg bid治疗1月后症状缓解，表现为睡眠改善，情绪改善，心悸、胸闷发作次数显著减少。 后根据患者病情酌情给予联合坦度罗酮及度洛西汀（剂量增加）治疗约半年后，病情显著好转，饮食及睡眠好，体重增加10kg。考虑体重增加明显，予停奥氮平，但停药后患者症状又出现反复，目前一直坚持服用奥氮平、舍曲林，病情稳定。 临床思考 1、充分了解及综合考虑病人发病的生物、心理、社会因素，全面地从生物-心理-社会的医学模式来对病人进行诊疗是取得较佳疗效的关键； 2、临床医生要对病人进行及时、合理地转诊，尤其是在早期要注重对冠心病、心律失常、心力衰竭及高血压合并焦虑、抑郁情况的病人进行识别； 3、大力推进双心医学在综合医院的发展，这将更有助于心血管科、精神/心理科的发展，有效减少患者因反复就医所致医疗费用增加和资源浪费，对改善医患关系也非常有利； 4、由于人们对心理疾病有“病耻感”以及因对精神/心理专科的不了解而产生恐惧心理，导致多数患者拒绝到精神专科就诊而延误病情。因此，医生要根据亚文化的具体情形充分地与患者沟通，尽量消除患者及家属的顾虑； 5、对于双心医生来说： ①必须认真详细了解患者病史，认真体格检查及完善必要辅助检查，评估心血管危险因素，排除躯体方面的器质性疾病； ②精神方面来说，注意排除是否近期有应激因素、是否有相关的精神障碍等。尤其要注意评估患者有无自杀自伤及伤人风险，必要时请精神科会诊并及时转诊精神科。 最后希望通过本人经治的这个典型病例引起大家对双心医学的重视，在临床中以生物-心理-社会的医疗模式来践行双心医学的理念。 “双心医疗”（Psycho-Cardiology），是一门由心血管与心理医学交叉并综合形成的一门学科。 双心医疗重视诊治心血管疾病和同时存在的心理问题，提倡心血管和心理的“双心”健康，追求心身统一，为患者提供必要的人文关怀和治疗，可大大改善患者的病痛。同时避免了过度医疗和心理疾病的误诊，深受患者赞许。 作者： 周义，苗族，贵州省务川县，祖藉重庆市彭水高谷 。 2007年7月遵义医学院临床医学系毕业，现就职于贵州省遵义市务川仡佬族苗族自治县人民医院心内科，擅长脑心血管疾病的诊治。2009年9月在重庆合川人民医院心内科进修，在《中华现代内科学》、《重庆医学》等发表杂志数篇。中国心血管医师协会会员。 舒燕萍，贵州省二医精神科副主任，重庆医科大学在读博士，国家二级心理咨询师，从事精神科临床工作十余年。主持及参与多项省卫计委科研项目，发表多篇学术论文。 |
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