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仔细研究病史，会发现这种病的不同。 整理丨光啊 讲者丨王吉云教授 首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心 来源丨医学界心血管频道 一 有些心血管疾病主诉难以解释 心血管医生碰到主诉为胸闷胸痛、心慌心悸的患者，一般先想到是否为冠心病、心力衰竭、主动脉夹层、肺栓塞、高血压、心律失常等。但问诊后，发现来诊者的主诉与心血管疾病的特征性表现并不完全相符。这些相似的症状做何解释呢？要想到情感障碍这类精神疾病的可能！ 心理障碍在医院内非常常见，心血管疾病患者更易并发，有40%-50%心血管疾病患者并发心理障碍，肿瘤患者达44%，消化科患者为31.2%，内分泌患者有30%。 躯体疾病伴发抑郁症的患病率见下图，急性心肌梗死伴发抑郁症的患病率高达45%，老年住院患者伴发抑郁症的患病率是36%，可见图表中这些人群是日常诊疗中要进行情感障碍排查的。 从下图可看到，89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪，焦虑情绪发生率是86%，明显高于抑郁（56%）。 二 容易混淆的“点” 1. 胸闷气促 心血管疾病与心理障碍在躯体表现上有很多相似，最常混淆的是“胸闷气促”。诊断时，首先要高度排查是否为初发的冠心病、心衰、肺栓塞等或是基础疾病有加重。两种情况下的“胸闷气促”是有差异的，如有些患者出现阵发性呼吸困难，伴有心动过速、大汗，甚至肢体发抖，酷似夜间阵发性呼吸困难或心力衰竭，按相应治疗并不能有效终止发作，加用抗焦虑抑郁药后可快速缓解症状。诊疗中要想到这种情况，以便及早鉴别。 2. 抑郁障碍的特点 就医行为表现为：在各科反复就诊和检查；对药物副反应的曲解和过分敏感，不接受药物治疗，自觉反应重、自行停药多，频繁换药或换医生，尤其在服药最初1-2周。对这样的患者，心内科医生要有意识，患者易发生情感障碍，要加强识别。 抑郁状态的典型表现分三大块，核心症状是心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降疲乏无力，如果患者在胸闷胸痛的主诉下有这样的核心症状，可能存在一定抑郁情况；第二是有生物症状群表现，有早醒、性欲和食欲下降、体重下降、胃肠道功能紊乱症状、精神运动性抑郁、晨重晚轻的节律；第三是伴发症状群，例如疑病症、躯体或精神方面问题、注意障碍与思维迟缓、无望无助无用的“三无”等问题。 抑郁症患者的躯体症状多样（见下图），最常关注的是睡眠障碍（98%的患者有），如果他睡眠没有问题则诊断要慎重。有83%的患者表现为疲乏，75%的患者有咽喉和胸部紧缩感，这一点与冠心病患者症状相似。 焦虑和抑郁有相互重叠的症状，共同的部分是睡眠障碍、食欲改变、心血管/消化系统症状、注意力障碍、易激惹、精力减退。焦虑症状还有过度担忧、神经系统症状（如头晕、震颤）、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促；抑郁症状则有抑郁心境、无价值感、罪恶感、自杀观念。 3. 惊恐障碍的心前区疼痛 惊恐障碍是反复出现的显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状；伴以强烈的频死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征，是一种急性焦虑发作。惊恐发作的植物神经症状表现在心血管系统有心悸、心跳强烈、心慌、心前区疼痛或胸闷；在呼吸系统有呼吸困难和窒息感；在皮肤有出汗、忽冷忽热、皮肤潮红或苍白发冷。心内科常担心患者是心绞痛或心肌梗死，需高度鉴别和评估并排查。 三 医源性心理问题 住院患者经常有医源性心理问题，在检查结果异常跟患者沟通时，要避免有意或无意的语言加重精神负担，加强与患者沟通交流能力培养。患者在原有疾病基础上伴心理障碍时也要早期识别，躯体化的最常见原因是抑郁症和焦虑症（尤其惊恐障碍）。 抑郁是冠心病的独立危险因素，与吸烟、高血脂、高血压类似。抑郁症若没有很好识别，持续一定时间后，也可能成为导致心血管疾病的直接病因，而且抑郁和焦虑影响心血管疾病预后，严重影响患者生活质量，最后增加死亡率。 需警惕的医源性的“情感障碍”问题有三个： 1. 将“ST-T”改变误认为冠心病； 2. “早搏”不等于心脏病； 3. “房颤”夜间长间歇问题； 四 轻要能处理，重则转诊 当意识到就诊者可能有精神性因素时，要将他们分为两拨，一是既往有心血管疾病，此次出现了心血管相关症状，此时要排查新发症状与基础疾病是否有关；二是既往没有心脑血管疾病史，此次是以心血管疾病症状为主诉就诊，此时要仔细询问病史和查体，结合辅助检查，判断症状是由心血管疾病还是情感障碍等精神类疾病引起。 心血管医生可通过问诊、用自评量表或他评量表做出抑郁或焦虑诊断，对轻度焦虑或抑郁状态可予以治疗。对这些人群的治疗要求更高些，如对有基础心脏病患者，要求更高的心血管安全性；由于心血管患者也服用很多种药物，因此要关注药物间相互作用和其他不良反应。在疗效上，要求起效比较快的抗焦虑抑郁药。 当然，心内科医生不是治疗抑郁症的专家，较重患者要转诊到专科医生。 相信大家在心内科工作中，都会遇到这样那样容易被忽略的知识点，或者只有少数人知道的诊疗诀窍？别藏私哦~不妨总结下来，投稿给我们，既有助于自己总结消化，也可以给别人提个醒~ 一旦稿件录用，小编在给大家提供300-1000元稿费的同时，还会每月评选优秀稿件，为获奖作者送出精美礼品，比如《黄宛临床心电图学》等书籍哦！赶快参与吧！ （《临床心电图学》乃黄宛教授力作，它集先生智慧、学识、认识论、方法学于一体，展示给读者的既是一部图文并茂的名著，也是一幅多姿多彩的画卷。该书的一字一符，一文一墨理当永远属于黄宛教授。有鉴于此，续编者拟将原书名《临床心电图学》改为《黄宛临床心电图学》，借此，将先生对中国心电事业的贡献永驻。把这个意见提请人民卫生出版社考虑，经出版社领导讨论同意，批准把书命名为《黄宛临床心电图学》第6版。） |
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