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急性上消化道出血是急诊常见危重病之一,其主要病因涉及多学科领域,包括溃疡性出血( 消化内科学)?食管胃底静脉曲张破裂出血( 肝病学)?肿瘤性出血(肿瘤病学)?急性胃黏膜病变(急诊医学) 和栓塞性出血(血管外科学)?为此,国内外相关学会多次立足于本专业或联合其他专业针对急性上消化道出血发表过多项指南或共识,但主要肩负着挽救急性上消化道出血患者生命重任的急诊专业却始终未能制定相应的指南性文件?2010 年中国医师协会急诊医师分会首次在国际上填补了该项空白,颁布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》,并于2011 年进行了二次修订,形成了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》，现介绍如下:
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的制定《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》以急诊科第一要务“ 先救命” 为宗旨,充分考虑急诊患者的特殊性(即各学科急性上消化道出血患者均以急诊科为救治首站?病因多样化甚至病因不明等)?参考其他专业救治指南和共识?结合我国基层医院实际情况,制定了急性上消化道出血的诊治流程?化繁为简地将整个急诊诊治流程分为紧急治疗期?病因诊断期和加强治疗期3 个阶段,并重点强调了评估的重要性?2011 年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》提出的“3 次评估,2 次治疗” 使诊治流程更加明确易懂? 《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的亮点 2011 年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》中提出的“3 次评估,2 次治疗”———即紧急评估及紧急处置?二次评估及药物+ 内镜治疗?治疗后再评估,无疑是急性上消化道出血救治的最大亮点?其缩短了临床思考时间,规范了临床救治流程,提高了临床救治成功率,现将重点部分阐释如下? 降阶梯思维 是指急诊临床做病因鉴别诊断时,应从严重疾病到一般疾病?从迅速致命性疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式?对病情危重?病因短时间内无法明确者,应本着“ 先救命,后治病”“ 先治标,后治本”的原则?首先进行紧急评估,包括意识状态评估+ ABC(A 为气管?B 为呼吸?C 为循环) 生命体征评估,对丧失生命迹象者立即给予心肺复苏治疗,并采取常规OMI( O 为吸氧?M 为监护?I 为建立静脉通路)紧急处置措施,使用液体复苏+ 初始药物联合治疗,最大限度地挽救急性上消化道出血患者的生命?经验性药物治疗 2011 年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》首选治疗推荐静脉滴注生长抑素+ 质子泵抑制剂( PPI),以迅速控制不同/ 不明病因引起的各类急性上消化道出血,其理论依据如下:(1) 急性上消化道出血急诊科最常见的病因是溃疡性出血和食管胃底静脉曲张破裂出血;(2)溃疡性出血:主要是胃酸过多,侵蚀?破坏溃疡基底血管所致,而PPI 能有效抑制胃酸分泌?针对病情严重者,推荐直接使用“80 - 8” 强化抑酸方案,首选药物为埃索美拉唑,推荐用法为:负荷量80 mg 静脉推注,维持量8 mg/ h 静脉泵入,持续72 h,奥美拉唑可作为替代药物;(3) 食管胃底静脉曲张破裂出血:多因肝硬化门静脉高压所致,生长抑素可明显减少内脏器官的血流量,却又不引起体循环动脉血压的显著变化,故作为首选推荐药物,推荐用法为:负荷量250 μg 静脉推注,维持量250 μg/ h 静脉泵入,持续5 d;(4)静脉滴注生长抑素+ PPI 对肿瘤性出血和急性胃黏膜损伤同样有效;(5) 静脉止血药物( 如酚磺乙胺等) 难以在上消化道出血处达到有效的治疗浓度,且在急诊科存在栓塞性出血患者,基于以上原因不作为经验性药物治疗推荐使用?此外,如高度怀疑静脉曲张性出血时,应在此基础上联用血管加压素+ 抗生素治疗? 内镜联合治疗 针对上消化道出血的诊治,内镜是最为有效的检查及治疗手段,并为后期临床决策提供有效参考,故在共识中作为重点推荐,其理由如下:(1) 内镜检查可有效鉴别是否为上消化道出血,并明确出血病因;(2) 内镜下可以通过药物?止血夹?结扎?电凝等方式迅速有效止血;(3) 我国绝大多数急诊科已具备气管插管术?深静脉穿刺术等抢救措施,可有效抢救患者在内镜检查中出现的窒息?休克等意外;(4) 如内镜下因活动性出血量大等原因无法完成有效止血者,可参照内镜检查结果,早期决策是否行介入治疗或外科手术治疗? 《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的不足
制定缺陷 《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的制定缺陷主要包括:(1) 未完全参照世界卫生组织( WHO) 指南制定手册要求;(2)制定小组成员多为急诊领域专家,未更好地与其他领域专家交换意见;(3) 其中的推荐意见?推荐强度和证据质量等内容未较好地使用WHO 推荐分级的评估?制定与评价标准, 即GRADE ( grading ofrecommendations assessment, development, andevaluation)方法进行评估?部分内容尚未达成共识 虽然栓塞性疾病导致急性上消化道出血在急诊科发生比例较小,且多合并其他伴随症状,但作为上消化道出血的特殊情况,如在诊治流程中判断失误?给予静脉止血药物等治疗,必将导致治疗方向性错误,造成疾病加重甚至死亡?对于诸如栓塞性疾病?急性贲门撕裂?枣核等异物嵌顿或划伤及其他原因引起的急诊特殊类型的急性上消化道出血,是否需要在《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》中做出单独说明并制定救治流程,小组成员未能达成一致意见?《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》和其他指南的比较针对急性上消化道出血,目前国际上不乏相应的指南或共识性文件?其中最新?最具有代表性且已广泛应用于临床实践的指南有:2010 年巴韦诺(Baveno)V 共识意见?2012 年急性上消化道出血国家健康与临床卓越研究所( NICE) 指南?2015 年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南?同其他指南比较,《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》
制定背景 《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的制定背景是以挽救急诊患者生命为第一要务,重点在于对病情严重程度的判断(3 次评估)和紧急处置(2 次治疗),不包含一级预防?随访等内容?其他指南的制定背景是以预防和细节化治疗某一具体疾病为第一要务,依据最新研究成果定期更新治疗理念?方法和药物?如2015 年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南更新的最主要内容是:(1) 急性静脉曲张出血和经颈内静脉肝内门体分流术;(2) 非选择性β - 受体阻滞剂在预防静脉曲张和静脉出血中的作用?证据支持 《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的证据支持主要来自各学科原有指南或共识达成的一致性意见,选择最能满足我国基层医院现况的临床路径,由急诊专家讨论后达成行为准则?其他指南的证据支持主要来自临床试验,使用GRADE方法评估各项研究成果的证据等级,综合后给出推荐意见?《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》是国际上首个由急诊专家达成的指南性文件,涵盖了多学科急性上消化道出血的诊治精髓,为多病因?不明病因上消化道出血的救治提供了基本规范?简化的救治流程和方法,但该共识确实存在着某些制定缺陷和部分内容未达成共识的缺憾?中国医师协会急诊医师分会关于《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》发布与专家解读会于2015 -09 -05 在北京召开,在此次解读会上,中国医师协会急诊医师分会组织全国专家,参照国内外大量文献资料并且结合我国的具体情况,就急性胃黏膜病变展开专题研讨,共同起草并制定了关于急性胃黏膜病变的共识,作为对《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》的有益补充?相信随着祖国急诊医学的快速发展?急性上消化道出血前瞻性?回顾性?流行病学调查研究资料和证据的涌现,今后召开的《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》修订会议,必将以更多的临床科研成果为基础,完善共识内容?修正证据等级?规范制定流程,必将让广大临床医师充满期待?
作者: 周荣斌, 林霖, ZHOU Rong-bin, LIN Lin |
