急性上消化道出血急诊诊治流程

cobra0537 2022-06-15 发布于山东

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1.急诊诊治流程

2. 紧急评估、诊断与分层救治

2. 1 紧急评估
陈述 1: 首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥 - 布拉奇福德评分( GBS) 判断病情危险程度( 证据水平: 高，一致率: 100%) 。

意识评估: 首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。

气道评估: 评估气道通畅性及梗阻的风险。呼吸评估: 评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。

循环评估: 监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

2.2 诊断

典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白( Hb) 降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS>1(见附表1)中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或 Hb 水平过低，均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。

2. 3 分层救治
陈述 2: 根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治( 证据水平: 高，一致率: 100%) 。

综合临床表现可将患者危险程度分为 5 层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治( 见表 2) 。危险性出血应在急诊诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者，应立即进行心肺复苏。有晕厥、持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率 > 100 次/min、收缩压<90 mm Hg 或基础收缩压降低 >30 mm Hg、Hb < 70 g / L 表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者，可在急诊普通诊疗区进行治疗。GBS≤1 提示极低风险出血，这类患者中仅有 1. 2% 需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。

3. 紧急处置

陈述 3: 高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置( 证据水平: 高，一致率: 100%) 。常规措施“OMI”，即吸氧( oxygen) 、监护( moni- toring) 和建立静脉通路( intravenous)。

3. 1 容量复苏

陈述 4: 血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注( 证据水平: 高，一致率: 100%) 。

3.2 输血

陈述 5: 权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略( 证据水平: 高，一致率: 97. 7%) 。

3.3 血管活性药物应用

陈述 6: 在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物( 证据水平: 中，一致率: 100%) 。血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。

3. 4 初始药物治疗

陈述 7: 危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用质子泵抑制剂( PPI) 和生长抑素治疗，病因明确后再行调整( 证据水平: 低，一致率:98. 9%) 。

陈述 8: 高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素( 证据水平: 高，一致率: 83%) 。

4 .全面评估

4. 1 推测出血病因

陈述 9: 初始处置后应全面评估判断出血病因 ( 证据水平: 高，一致率: 100%)

4. 2 动态监测

陈述 10: 动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血( 证据水平: 高，一致率: 100%) 。

4. 3 病情严重程度、临床干预需要和预后评估

陈述 11: 对病情严重程度、治疗干预需要和预后进行临床评估( 可参考 GBS 评分量表) ( 证据水平: 中，一致率: 98. 9%) 。

5 .进一步诊治

5. 1 用药管理
5. 1. 1 抑酸药物

陈述 12: 急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用 PPI( 证据水平: 中，一致率:97. 7%) 。

5. 1. 2 降低门静脉压力的药物
陈述 13: 急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素( 或其类似物奥曲肽) 或血管加压素( 或其类似物特利加压素) ，最长可持续用药 5 天( 证据水平: 高，一致率: 95. 5%) 。

5. 1. 3 止血药物

陈述 14: 急性上消化道出血应慎用止血药物 ( 证据水平: 低，一致率: 92%) 。

5. 1. 4 抗菌药物
陈述 15: 对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗( 证据水平: 高，一致率: 83%)。

陈述 16: 权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物( 证据水平: 高，一致率: 97. 7%) 。

5. 2 三腔二囊管

陈述 17: 三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的 EGVB 的临时过渡措施( 证据水平: 高，一致率:95. 5%) 。

5. 3 急诊内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。急诊医师应积极稳定患者循环状况，做好气道保护，为顺利完成内镜检查和治疗创造条件。患者病情危重或不适合转运时，可在急诊抢救室或 ICU 严密监护下实施床边内镜。若首次内镜未完全止血，必要时可考虑重复内镜检查治疗。