小编按:2型糖尿病的高患病率有目共睹,这一现象与人口老龄化和生活方式的变迁都有关系,近年来年轻患者也愈发多见。无论在门诊抑或病房,无论在任何一个科室,相信都时常会遇到合并糖尿病的患者,因此每一个临床医生都需要了解糖尿病的基础知识,今天,我们就来讲讲,如何调血糖~ 点击音频??手把手带你调血糖 本期主播:闲闲闲兔 控制血糖的目的并不仅限于避免糖尿病急症,更重要的是为了降低慢性并发症的风险,延长寿命,提高生活质量。对于大部分患者,使血糖短期达标并不困难,但如何调「好」血糖是一门学问,需要考虑很多因素。 2型糖尿病的管理包括「五驾马车」:监测、教育、饮食、锻炼(减重)、药物,今天我们只谈药物,其他四驾马车也要齐头并进。 先给HbA1C定下小目标 一般而言,2型糖尿病患者的长期控制目标HbA1c <7.0%;(传送门:请点击HbA1C带你回顾糖化血红蛋白的相关知识~)如果患者预期寿命较长,并发症较少,低血糖风险低,可控制在HbA1c<6.5%。如果患者预期寿命短,并发症较多,低血糖的风险较高,可以控制在HbA1c <7.5-8.0%。 但在用HbA1c来评价患者血糖控制水平时,需要除外造成HbA1c偏倚的干扰因素。针对住院患者,我们更容易监测的是空腹血糖和餐后血糖[1,2,3]。 降糖武器十二般,你全都知道吗 糖尿病的药物治疗包括12种:胰岛素及其类似物、双胍类、磺脲类(SU)、格列奈类(GLN)、噻唑烷二酮类(TZD)、α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP1-RA)、二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)、胰淀粉样多肽、多巴胺受体激动剂、胆酸螯合剂[4]。其中,后三种临床应用较少,SGLT-2i国内未上市。GLP1-RA和DDP-4i价格相对昂贵,且尚未纳入医保范畴。 具体怎么开始治疗呢,且看不同治疗的推荐: 表1 不同指南对于降糖药物的推荐[5,6,7] 注:ADA,美国糖尿病协会;EASD,欧洲糖尿病研究协会;AACE,美国临床内分泌医师协会;IDF,国际糖尿病联盟;CDS,中华医学会糖尿病学分会 药物特点与个体化治疗 降糖药物机制总结如下: 图1 不同降糖药物的作用机制[8] 药物的选择应该个体化,需要考虑如下方面[9]: 降糖力度 低血糖风险 药代动力学(起效时间、作用持续时间) 对体重的影响 副作用和禁忌症 肝肾损害和心血管安全性 治疗方案的维持(价格和服用方法) 上述药物的特点总结如下: 表格2 不同降糖药物的特点比较 还觉得不够?需要病例实战?不急哦,先来一个病例示范啦! 病例来啦! 病例1 ?心内科 ? M/87,因突发意识丧失6小时住院,既往有糖尿病、冠心病30余年。目前口服二甲双胍0.5g tid、阿卡波糖100mg tid控制,未监测血糖和糖化血红蛋白。 入院监测:空腹血糖10mmol/L,餐后血糖16-20mmol/L;生化: ALT 35 U/L,Cr 70 μmol/L,Glu 18.8 mmol/L;ABG:pH 7.415,Lac 3.5mmol/L。Wt 80Kg,Ht 178cm。 分析 1)虽然二甲双胍是各大指南推荐的一线首选药物,且对于心血管有保护作用。但患者乳酸水平升高,双胍类药物有增加乳酸酸中毒的风险(尤其是苯乙双胍)[10],考虑暂停二甲双胍治疗。 2)患者病程较长,推测胰岛功能可能较差,患者年龄偏大,有低血糖的风险,应用胰岛素促泌剂(磺脲类和格列奈类)需格外谨慎[11]。 3)无论β细胞功能如何,均可以应用α糖苷酶抑制剂,中国人饮食结构以淀粉类为主,α糖苷酶抑制剂低血糖风险较低,若患者饮食正常,可继续阿卡波糖100mg tid。 4)患者冠心病病史,年龄较大,TZD类药物有体重增加、心衰、骨折、水肿的风险,不建议应用[12]。 5)患者应用两种降糖药物治疗后血糖控制不达标,需强化胰岛素治疗,可以选择的方案: 三餐前短效胰岛素加睡前长效胰岛素;三次预混胰岛素; 持续胰岛素皮下注射。每日胰岛素总量为0.5-1.0 U/kg,基础胰岛素用量占全天总量的50%左右,三餐前胰岛素用量占总量50%。 初始餐前胰岛素剂量可平均分配,因晨起有皮质醇分泌高峰,可稍增加早餐前胰岛素。 建议初始方案:甘精胰岛素16U睡前+门冬胰岛素8-6-6U三餐前,监测血糖谱(加测0AM、3AM血糖),先调空腹血糖,再调餐后血糖。根据空腹血糖调整睡前甘精胰岛素剂量,根据餐后血糖调整餐前门冬胰岛素剂量,警惕低血糖。每2-3天调节血糖至达标,每次2U[13]。 更多病例,请见下回哦! 参 |
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