病例分享｜张钲：五年不适两次晕厥，植入Reveal LINQ明确诊断

病例要点及策略

　　该男性患者60岁，反复发作性胸骨后不适5年，近2年加重伴晕厥。患者曾进行动态心电图检查，提示房性早搏，房速。冠脉造影检查未发现异常，长期服用稳心颗粒、美托洛尔、心宝丸等进行药物治疗，症状未缓解。

　　为进一步治疗来到兰州大学第一医院，张钲院长与白明主任考虑：患者有晕厥发作症状，发作时间短，可自行缓解。虽然心电图发现早搏房速，但不能确认其与晕厥的关系。临床上晕厥的病因诊断较难，而众多病因中心源性晕厥的6个月死亡率超10%，是其他晕厥和无晕厥患者的2倍。因此，尽快明确和排除心源性晕厥，对于该患者的诊断尤为重要。

　　患者已60岁，考虑到生活质量、诊断效果、手术耐受性和MRI检测的可能性存在等多种因素，选择植入Reveal LINQ植入式心电事件监测器，进一步明确诊断。

病例特点

　　患者：男性，60岁。

　　主诉：间断胸骨后不适五年，加重两年，晕厥两次

　　现病史：入院前5年以来无明显诱因间断出现胸骨后不适，发作时无其他不适，症状持续约数秒后可自行缓解。患者自述“感冒”后上述症状较易出现。患者曾多次在医院就诊，多次行动态心电图检查提示：房性早搏，房速。患者曾服用稳心颗粒、美托洛尔、心宝丸等药物治疗（具体不详），症状并未见缓解。曾在外院行冠状动脉造影检查，未发现明显异常。患者诉近2年以来上述症状持续时间变长，程度较以前加重，曾经有两次晕厥史，为了进一步明确诊断，遂就诊于兰州大学第一医院，门诊以“心律失常”收入心内科。

　　既往史、个人史：有高血压病史，余无异常。

　　入院检查：T：36.5°C   P： 65次/分   R：18次/分   BP：127/112mmHg

入院后12导联心电图提示：窦性心律，房性早搏

　　入院诊断：

　　晕厥：心源性？神经源性？

　　高血压病3级 高危组

诊疗策略

　　临床上40%的人在一生中至少会经历一次晕厥，晕厥占急诊数量的3%~5%，占住院数量的1%~3%，关乎患者的生命。而目前临床常用的检查方法检出率不高，难以真正明确诊断。如：心电图检出率2%~11%，Holter 2%，直立倾斜实验11%~87%，心肌电生理11%，神经相关的检查0~4%。

　　目前最为先进的ICM技术（Reveal），其检出率可提高至43%~88%。2011年发表在《Europace, February 2011》杂志上的PICTURE研究（Place of Reveal In the Care pathway and Treatment of patients with Unexplained Recurrent SyncopE）显示：近78%的患者可以通过Reveal ICM明确诊断，其中75%的患者明确为心源性晕厥，并获得相应的治疗。PICTURE的研究结果，支持2009年ESC（欧洲心脏学会）晕厥指南中的建议，认为在不明原因晕厥的诊断早期而非晚期就应该植入ICM。

　　因此结合该患者的疾病特点，需要尽快明确晕厥原因，选择植入Reveal LINQ——最新的植入式心电事件监测器。

手术过程

　　手术时间：2016.12.26

　　选取位置：胸骨左缘2cm，与胸骨成45度

　　植入经过：消毒铺巾后，在植入位置以特制手术刀切开皮肤，使用分离工具两次分离皮下组织形成植入通路，最后以注射工具注入Reveal LINQ。手术过程顺利，持续5分钟，切口细微。

　　术中程控：术中程控R波振幅： 0.94mv，位置良好。

　　程控模式： 

　　手术影像 ：

病例总结

　　患者于入院前5年以来无明显诱因间断出现胸骨后不适，无头痛、头晕、黑朦、意识障碍，无心悸、胸痛、胸闷，无左上肢及其他部位放射痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀等症状，不适症状持续约数秒后可自行缓解，患者自述“感冒”后上述症状较易出现，患者曾多次在兰大医第一附属医院就诊，多次行动态心电图检查提示：房性早搏，房速。

　　患者最近一次晕厥后送急诊，未能找到晕厥的明确原因。但结合患者平素病史有胸骨后不适，动态心电图曾有心律失常发现，因此考虑心源性晕厥可能性大。

　　植入式心电监测是近年来最新的心电监测技术。尤其是Reveal LINQ，是世界上最小的植入式器械，仅有1.2cc/2.5g。持续3年电量，记录多种心电事件，而且可以有效的将患者的症状与心电事件结合起来，提高检出率。同时兼容1.5T、3.0TMRI，不影响患者其他器官的检查。如果确诊是心源性晕厥，窦停或是房室传导阻滞等，可尽早考虑安装心脏起搏器。家属也愿意可以通过植入Reveal LINQ的方式尽快诊断出病因。Reveal LINQ的操作非常简单，创伤小，局部麻醉进行，植入后缝一针即可。手术后，病人随即下床走动，恢复快。

　　随着心电诊断新技术在临床的广泛应用，希望帮助更多患者，早日明确诊断，远离猝死风险。

医生简历

　　· 张钲 ·

　　主任医师，教授，兰州大学第一医院副院长，心脏中心主任。

　　现为国家心血管病专家委员会委员，中国医师协会心血管内科学分会常务委员，中国心律学会常务委员，甘肃省医学会心脏起搏与心电生理分会主任委员，甘肃省医学会心血管病学分会副主任委员、甘肃省心血管疾病介入诊疗质量控制中心主任。《中华心血管病》、《临床心血管病》、《国际心脏病学》、《中国介入心脏病学》等多家核心期刊编委。

　　· 白明 ·

　　兰州大学第一医院心脏中心

　　主任医师、副教授

　　现任兰州大学第一医院CCU主任，1999年毕业于兰州医学院临床医学系，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地导师，中华医学会心血管病分会青年委员，甘肃省医学会心血管病分会副主任委员，主要从事心血管病介入治疗工作。

医院介绍 

　　兰州大学第一医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的全国性大型综合性“三级甲等医院”，医疗水平处于西部领先水平。设有45个临床科室，15个医技科室，实际开放床位1100张。专业技术人员1600人，405人具有高级技术职称，享受国务院特殊津贴专家11人，省厅级学科带头人30人。医院的科研力量雄厚，近五年来共获科研立项144项，获科研资助经费950万元，其中国家自然科学基金项目3项、国家863项目1项、教育部“春晖计划”项目1项、国家科技攻关项目1项，获得甘肃省科技进步奖共计22项。心内科心脏介入手术量、心外科年手术总量及技术水平已进入全国先进行列，医院现已挂牌为德国心脏中心（柏林）甘肃省合作医院。