2015年4月29日，初诊。 2010年初出现两次中耳炎，后突发坐骨神经痛，发热，全身乏力，食欲不振，有泄泻情况，同时还出现全身性荨麻疹，两肋、肝区、后背疼痛，医院检查结果显示白细胞增高，心慌、胸闷、忧郁、月经不调，月经淋漓不尽，卵巢囊肿史。 2011年，全身怕冷，阴毛、头发脱落严重，两胯骨旁阴骨疼痛、瘙痒，乏力，开始出现消瘦。 2013年突发高热，大便一天七八次，有次突发心慌乏力，恶心，四肢无力，后突然消瘦15斤，腹部凸起一坨坨可以摸到的硬块，吃不下一点饭。后服用枸杞感觉症状缓解，胃口稍微好一些，乏力情况也减轻，服用过疏肝理气排毒药物时症状就缓解些，但一停药则病情反复。 晨起口干，2010年左右经常便秘，大便很细很少，或便秘或便稀烂，不出汗，吃东西就打嗝。有时肚子有水声，早晨胃纳差。下午有时会感觉饿，腹部无疼痛，冬天时候起床2小时后身上才能感觉到热，眼睛常有不适感。
这个患者找过很多医生治疗，医生主要用药思路就是疏肝理气，服药期间感觉稍微舒缓，但是停药后容易反复，总是不见明显好转。这个病案比较特殊，当时我们有几个徒弟跟在身边，师父想考考我们的辨证思维，就一个人给了一张纸条，让我们把处方写在纸条上，然后拿给他看。 患者的症状很多，比较复杂，我们都思考了好久才处方。有各半汤、有麻附辛、有附子理中汤、有桂枝倍芍汤、有厚朴七物汤等等。 师父说，这个病人这么多症状，怎么辨证？其实不需要太怎么辨证，这个人走进诊室的时候，我们心里就应该对患者有基本的处方方向了。这是个年轻的小姑娘，二十几岁，肠道的宿食肠垢肯定不多，所以承气汤类方就不要列入主方的范围了，就算有承气汤证，也只需少量用一下就好了，这是个规律。 另外这个女孩子170cm的个子，但只有40公斤左右，都瘦成这样了，这是身上的营养都被消化干了，身上严重缺营养，这个姑娘的病就是虚病，这种人只要没有出现脉象洪大重按有力，舌头黄腻等等相反的症状，就直接按照虚病治疗就可以了。 她最明显的症状就是消瘦，就是虚，这时候就不要拐弯子了，不能按病给她治。这是身上缺阳气、缺营养。这种病人就不用给她客气了，她的肠道功能很差，需要用到热药、补药。 师父处方： 方一：当归四逆汤干姜附子。 当归桂枝白芍炙甘草细辛干姜附子柴胡黄芩葛根麻黄党参白术陈皮半夏生姜大枣。5剂15天。 方二：逍遥散桂枝汤附子理中汤。 当归白芍柴胡茯苓白术炙甘草桂枝附子党参干姜半夏黄连陈皮生姜大枣。5剂15天。 师父说，“对于这种病人的治疗，只要方向把握好了我们医生就不能手软，这种虚病吃药的时间比较长，不能几天几天开药，要按疗程开药。这种病人起码要调理上一年，另外自己的生活护理非常重要，一定让患者多穿衣服，少洗澡。其实我们临床的过程当中也不乏这一类虚寒的病人，有些患者长期吃素的、长期减肥节食的也是这种虚寒的体质，在十几、二十几岁这个阶段得病的患者虚寒体质的偏多，这需要我们医生临床去准确把握。” 现在有很多接触过师父相关资料的人大都认为，蔡师临床上用的大都是承气汤、白虎汤，似乎是“攻下派”，其实不然。蔡师之所以强调三阳开泰的思想，这是因为这个时代的人不缺吃，不缺营养，肠道化热情况很普遍，临证上需要通腑的病比较多，这不是个人偏好，而是辨证使然，有是证用是方！ 蔡师深刻的理解了仲景老祖爷的六经辨证思想后，悟得三阳开泰是正常人体应该有的状态，人体出现的疾病都是因为三阳出现问题。阳气有张缩之异，六经阳气有大小之不同，这是老祖爷根据人体的实际情况活用经典三阴三阳而铸就的人体病情整体变动框架。三阴厚实，三阳开泰，三阴三阳一体共和谐，则灾障不干。当今时代背景下的病很多都间杂有阳明腑证，故该用白虎、承气时绝对不能手软。但现在敢用承气汤、白虎汤的医家相对比较少，因为对伤寒的理解层次不到位，所以师父才强调这几个方子的使用，一方面医医之病，一方面针对病机投药愈疾减疾苦。蔡师常道，“医生只有一种病，不辨寒热乱用方”。一个合格的临床中医是没有所以的寒热偏见的，只是根据患者的实际情况用方，该用热药就用热药，该用寒药就用寒药，有是证用是方。 据我临床所见，实际上蔡师用热药的比例比寒凉更多。外边的人都知道师父善用大承气汤，其实内部的弟子就知道师父治病取胜的绝招不是大承气，而是理中汤、桂枝汤。师父常说，用好大承气汤能救命，用好理中汤、桂枝汤能保命。用好伤寒六经法，天下疾苦尽逃遁。 自古以来，医者有两大天关：辨证以及施治。而贯穿两者的是思维以及感觉。灵机在心，活法由我。每一个病人都是独一无二的，每一次临证都是灵机展开思维的翅膀遨游于阴阳之间，辨清阴阳，方法自生。但现在的很多中医，胸中横梗诸多成方成法，临证上套完这方又那药，疗效都是概率问题，无怪乎中医式微！ 读医案悟医理，目的还是让临床思维能够在实战中得到拓展，而不仅仅是守着症状方药，刻舟求剑，而把辨证这一大关给丢掉了，那就很可惜了！如何把握细节了达阴阳是每一个中医人必须慎思明辨的功夫。 学之始必从乎规矩，亦步亦趋，但目的得明确，这些只是一开始的学习而已，最终的目的是学会辨证，然后正确的处方用药，如此反复临床，提升的空间才更大。 如果仅仅只是停留在方药的抄写而不思考辨证这一大眼目，那就难免有捡了芝麻丢了西瓜的遗憾。成熟的中医都能够自己把握阴阳，见病知源，病到药到，一步到位，抓住根源来处理病情，而不是跟随着方药去找病。 从本质上来讲，历代名方隐藏着医者的辨证思维在里面，之所以方后罗列各自适应症，仅仅只是一个方便的阶梯而已，目的是引导后来人能够熟读后悟得其中的道道，从而超脱于方药，灵活驾驭方药，左右逢源。历代医案也是这一个规律，都是医者慈悲心使然，借助医案来传递医道心法，切莫泥于表面文字，海底捞月一场空！虽然阅尽历代名家，脑子里面都是名家的方药印象而没有一丝自己的灵机，那就更是一件遗憾的事情了。 |
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