钟士元:早上在附一院讲课。下午回医院治疗一位腰突症，腰椎滑脱，骶部由于局封造成皮下组织坏死的美国专程回穗治疗的患者。女，65岁。腰痛伴左下肢牵扯痛三年。 五年前因腰痛行“局封”（药物不详）后，皮肤溃烂。经多方治疗后骶骨表面与皮肤粘连，难以推动。用理疗、针刺和推拿后症状缓解不明显，难以坚持站立半小时。经当地骨科医生检查后认为“无法治疗”。回到广州后辗转多间医院治疗。 查体：腰骶部皮肤与骶骨粘连，面积11x4cm，周围多个硬结，压痛。屈颈试验阴性，直腿抬高70度。X片显示腰4滑脱。双侧大腿外侧压痛明显（外侧链），双侧大腿侧卧位外展抗阻无力。 分析：这些症状的出现可能与腰骶部皮肤缺损，和骶骨粘连产生的肌筋膜紧张有关。 治疗：1.毫火针刺骶部硬结。 2.易罐做龙氏手法中的摇腿揉腰牵拉腰背部肌筋膜，调整腰椎后关节。 3.易罐腹部和下肢的核心肌群锻练。 4.易罐拉外侧链十抗阻。 5.易罐加手法床的背腰腿肌力锻练，增强脊柱的稳定性，注意要善于鼓励！！ 大约半小时的治疗后，原来在美国认为无法治疗的腰背腿痛患者，前后判若两人。 附：腰椎滑脱的诊断和鉴别诊断： 诊断： 临床表现：很多滑椎的病人从未有过与之相关的症状，仅在检查其它疾病时偶然发现。长期反复下腰痛，有时疼痛放射至骶髂部，甚至可放射到下肢。站立、行走、弯腰、负重时疼痛加重，卧床休息时疼痛减轻。极少数重患者可出现马尾神经受牵拉和受压迫症状，下肢乏力，马鞍区麻木，大小便功能障碍，甚至发生不全性瘫痪。如仅有峡部崩解而无滑脱者，有时无症状，有的出现较轻的下腰痛，能从事一般劳动。患者症状的程度取决于峡部不连的类型、脊柱不稳定的情况、滑脱程度及患者的年龄。 体征： 站立时腰生理前凸加大，严重滑脱者腰前凸更为明显。骶骨因骨盆向后旋而突出，背伸肌紧张。滑脱椎体与上位邻椎及其棘突前移，游离椎弓，棘突相对后凸，形成台阶状，后凸棘突及峡部断裂处可有压痛，叩击痛。附着于两棘突上的棘间韧带，棘上韧带常有劳损甚或断裂而有压痛。腰部活动可减少，直腿抬高多不受限，下肢的感觉，肌力及腱反射无异常。有神经根或马尾神经受压者与腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症临床表现相似，可根据感觉，肌力或腱反射的改变来定位。并通过X线片和CT，MRI扫描加以鉴别。 影像学所见:疑为滑椎的儿童或成人，标准的侧位X 线平片是最好的初步影像学检查手段。侧位X 线平片可观察到椎体的滑移，正位X 线平片如果发现“拿破仑帽样”征，则表明有严重滑椎或滑脱。斜位X 线平片可显示峡部的断裂，即使是不出现椎体滑移时。当峡部断裂时，“苏格兰狗颈”征可以出现在双侧或单侧峡部。如果普通斜位平片不能确诊峡部是否断裂，则需要进一步做 CT 或断层扫描。同位素检查有助于鉴别急性和应力性峡部骨折。 滑椎的程度的划分: ⑴滑椎的程度多采用Meyerding 分级。 Meyerding 分级利用侧位X 线平片对滑椎的程度进行了划分，主要是基于滑椎的椎体对应其下一椎体滑移的百分比。 I 度滑椎小于 25 %， II 度滑椎介于 25 － 49 %之间， III 度滑椎在 50 － 74 %之间， IV 度滑椎为 75 %－ 99 %，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为 V 度，即滑脱。 鉴别诊断： 1.腰背部肌筋膜炎：患者可出现腰背部的疼痛，疼痛可呈游走性，跟受凉、劳累、不良姿势有关，清晨时疼痛较重，活动后可减轻，经过保暖、肌松剂、非甾药等治疗后，疼痛可好转，行X-Ray检查可无阳性发现。 2.腰椎间盘突出症：患者可出现腰痛及下肢的放射痛，可伴有麻木，经卧床休息等保守治疗后症状可缓解，活动后症状加重，CT和MRI检查可发现腰椎间盘突出，压迫神经。 3.腰椎结核：病人可有全身结核中毒症状，有较长期的腰部钝痛，休息好转，下肢疼痛较腰痛症状晚，腰椎可呈后突畸形，X线片及MRI可提示椎体破坏。 4.腰椎肿瘤：腰椎或腰骶椎管原发或继发肿瘤可出现腰痛及下肢痛，疼痛持续加重，可出现括约肌功能障碍，影像学无退行性改变，椎管造影及MRI可见椎管内占位性病变。 |
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