腰椎滑脱的影像学表现及治疗(推拿整复法)

脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位，常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。

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腰椎滑脱的临床分类

临床常用Witlse六类分法：

• Ⅰ型先天性滑脱：先天峡部发育不良，多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力。
• Ⅱ型峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，后部结构基本正常，

• Ⅱa峡部分离：峡部疲劳骨折。
• Ⅱb峡部拉长，没有断裂，保持连续性。

• Ⅲ型退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多见。
  
• Ⅳ型创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折。
• Ⅴ型病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。
• Ⅵ型外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。

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腰椎滑脱的临床表现

第一

症状

并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：

腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。

坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。

间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

第二

体 征

腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。

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腰椎滑脱的影像学改变

第一

X线片表现 

正位片：不易显示峡部病变。椎板外测端呈断肩样改变；椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷；椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎；或见椎体旋转。

侧位片：椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突间常见硬化征象；上位病变椎体出现滑移；椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常；可对滑脱程度进行具体测量。

图示：椎弓崩裂伴脊柱滑脱（侧位），第四腰椎椎弓崩裂，伴第四腰椎椎体向前滑脱，箭头示棘突后缘曲线异常。

图示：Garland氏测量法 （1）正常：第五腰椎前下角在垂线之后；（2）脊椎滑脱：第五腰椎前下角与垂线相接；（3）脊柱滑脱：第五腰椎前下角超出垂线前方。

图示：Meyerding氏测量法 （1）正常，（2）Ⅰ度滑脱；（3）Ⅱ度滑脱；（4）Ⅲ度滑脱；（5）Ⅳ度滑脱。

斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

功能位：（主要显示下腰椎不稳）椎体间水平位移> 3mm或角度位移> 10 °，过

屈位椎体间位移≥8％(L4、5)或≥6％(L5S1)，   过伸位椎体间位移≥9％

第二

CT扫描 

椎弓根下层面可见2～9cm锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，扫描倾斜时与椎间盘层面正常光滑关节面呈双关节面。

椎管前后径延长，可呈“双管征”。

滑脱椎体“双边征”

椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出椎体边缘“夹心征”。

第三

核磁共振检查（MRI）

核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。

椎弓峡部崩裂面粗糙的低信号带

双关节征、双边征和椎间盘夹心征

第四

椎管造影

椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。

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腰椎滑脱的诊断

• 临床症状及体征。

• X线片 应包括正、侧及左右斜位。

• CT、MRI 合并有严重神经症状，检查椎间盘退变情况。

• 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病，但应注意伴发病。

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腰椎滑脱的治疗

第一

腰椎滑脱的治疗原则 

不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。

伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。

根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。

滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。

第二

腰椎滑脱的非手术治疗 

适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。

第三

腰椎滑脱的手术治疗 

手术指征：(1) 无或有症状；滑脱大于50%；处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。

滑脱的手术原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。 

减压：减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。

复位 ：今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复位亦可。

滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。(4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。 

峡部崩裂后引起滑脱的过程

峡部不连及脊柱滑脱的病理改变

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峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。

腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及Facet小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。

神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。

骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。

斜位片，图中箭头处为峡部裂

狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突

MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。

EBT三维重建脊柱滑脱

腰椎滑脱只是脊柱源性腰背痛的原因之一，目前尚有很多病症可以引起腰背痛。

但是，腰椎滑脱的患者给我们的临床治疗、调理增加了很大的风险。因此，正确认识腰椎滑脱，有着十分重要的意义。

腰椎滑脱的分型、病因、诊断和治疗及锻炼     来源

腰椎滑脱，临床称腰椎滑脱症，是指腰椎相邻两椎体发生了相对滑移，即某椎体相对于其临近的下位椎体产生了滑移，方向可以是向前、向后或者侧方。

正常情况下，两相邻腰椎之间存在许多关节、肌肉、韧带等固定结构，移动性小。

但是，当这些周围的固定结构发育不良、退行性改变或受到外伤冲击后，使得正常解剖移位，便形成了腰椎滑脱。

成人腰椎滑脱的发生率为5%~10%，多发生于L4~5和L5~S1节段，且多为退行性（假性滑脱），同时伴有峡部裂的滑脱为真性滑脱。

一、分型

腰椎滑脱可由多种因素引起。

（一）其按病因分类，具体可分为：

1.发育不良性腰椎滑脱

由于先天发育过程中，骶骨关节突或第五腰椎椎体后方结构发育不全，关节结构不完整，造成腰椎体滑向骶骨前方。

2.退行性腰椎滑脱

由于椎间盘退行性改变，导致第4/5，3/4腰椎和腰5/骶1节段滑脱，压迫经4/5，3/4，腰5/骶1椎间孔的神经，出现伤侧的肢体麻木感。

腰椎随着时间的推移而退化

3.外伤性腰椎滑脱

腰部受到创伤冲击后，导致两相邻的椎体之间的结构发生改变，引起腰椎滑脱。

4.病理性腰椎滑脱

腰椎结核、腰椎肿瘤等疾病引起腰椎结构破坏，这种由其他疾病引起的腰椎滑脱称为病理性腰椎滑脱。

5.椎弓峡部裂性腰椎滑脱

腰椎峡部裂后腰椎的棘突没有办法和下位棘突以及上位棘突保持相对稳定，就会使腰椎向前方滑脱。

6.医源性腰椎滑脱

是指外科手术中对脊柱后方结构过度减压造成的脊柱不稳，导致的滑脱。

临床上以椎弓峡部裂性滑脱及退行性滑脱多见（公众号：疼痛康复研究）。

（二）腰椎滑脱的程度分级有多种，常用针对椎弓峡部裂性滑脱的Meyerding分级如下：

根据侧位X线片对腰椎滑脱的椎体对应其下位椎体滑移的百分比判断严重程度。

• Ⅰ度腰椎滑脱<25%；

• Ⅱ 度腰椎滑脱个于25%~49%之间；

• Ⅲ 度腰椎滑脱在50%~74%之间；

• IV 度腰椎滑脱在75%~99%；

• Ⅴ 度腰椎滑脱，指椎体滑移至下一椎体水平以下，即所谓完全滑脱。

二、病因和诱因

已知多种病因可导致腰椎结构缺损或连接处松弛，进而导致腰椎滑脱。具体如下：

• 先天性骨关节突或者腰5椎体后方结构断裂

• 椎弓峡部断裂或骨折

• 腰椎间盘退变及后方小关节发生退行性病变
  

• 急性创伤导致椎弓根、椎板、关节突以外部位的骨折

• 继发于腰椎肿瘤、代谢性骨病等疾病

• 外科手术中对脊柱后方结构过度减压造成脊柱不稳

诱因

• 劳累

• 外伤

• 肥胖

• 怀孕等

易患病人群

• 中老年人，尤其是50岁以上人群

• 从事搬运工作人员，尤其是搬运姿势异常人群

• 腰椎有原发疾病的人群

三、症状

• 多数腰椎滑脱可长期无明显症状，部分患者会出现持续性腰痛或腰痛伴下肢痛。

• 轻时可无明显症状，重时可导致腰椎管狭窄，出现神经源性间歇性跋行。

• 部分患者会出现单纯性的下肢放射性疼痛、麻木症状。

• 部分患者将伴发马尾神经损害的症状，主要表现为鞍区麻木及大小便功能障碍（公众号：疼痛康复研究）。

• 部分患者出现姿势异常，比如患者常常弯腰或屈髋行走。

典型症状

椎弓峡部裂性腰椎滑脱

• 起始症状一般较轻，之后出现持续性腰痛或腰痛伴下肢痛，卧床休息时症状缓解，活动时加重

• 下肢放射性疼痛，可放射至小腿及足背或足外侧。

• 腰椎滑脱严重患者可出现双侧下肢和大小便功能障碍的症状

退行性腰椎滑脱

可长期无明显症状，有症状者表现为:

• 机械性腰痛，如站立或者行走时疼痛，卧床休息时缓解。

• 神经源性间歇性跛行。

• 单纯的臀部或下肢放射性痛、麻木。

四、诊断依据

• 典型症状：腰背痛或下肢放射样痛

• 行腰椎X线检查，可见相邻两椎体之间的腰椎移位

• 对于退行性变的患者，需进一步行CT、核磁检查，明确髓内结构和椎间孔的狭窄

五、鉴别诊断

腰椎间盘突出症

临床症状如腰痛、坐骨神经痛等与腰椎滑脱相似。

腰椎间盘突出症患者，表现为腰椎活动受限、压痛，棘肌痉挛，直腿抬高试验多呈阳性。

影像学检查如X线检查，有助于与滑脱相鉴别，而磁共振成像(MRI) 也可以清晰的显示髓核、硬膜囊及神经根之间的关系，从而明确诊断。

六、治疗

一般治疗

• 卧床休息：Ⅰ度以下的腰椎滑脱、首次发病者，患者适当卧床休息1~2个月即可使腰痛、下肢麻木的症状得到缓解。

• 腰部制动：佩戴腰围，腰部制动，减少椎体移位。

注意事项：

• 可进行适当有氧运动以减轻体重；

• 禁止进行增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等；

• 可结合物理治疗如红外、热疗。

药物治疗

临床上常用非甾体类抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。

物理治疗

局部热敷、按摩理疗等。

积极控制原发病

手术治疗

对于经保守治疗无效，或者X线提示，Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱导致肢体运动障碍者，应行手术治疗。

目前有微创手术和开放手术两种，前者是指经微创椎间孔入路的椎间吻合术；

开放手术包括脊柱后入路融合术、椎管减压扩大成形术、滑脱复位椎间孔融合内固定术等。

应根据临床表现和影像学资料选择合适的术式。

不可忽视的腰痛——腰椎滑脱    脊椎健康联盟  2021-05-15