腰椎管狭窄融合术：WFNS脊柱委员会指南

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腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）是一种可导致脊柱椎管、椎间孔及侧隐窝解剖性狭窄表现出相应症状的退行性疾病，有报道指出其发病率在1.7%-13.1%。

图：椎管狭窄

间歇性跛行是LSS的典型症状，尤其多见于65岁以上患者。

图：间歇性跛行

在LSS的治疗中，对症状较轻的患者建议行保守治疗；症状较重或症状持续影响正常生活的，则主张手术减压。

图：椎管狭窄

LSS的手术治疗主要是椎板切除减压手术。

但LSS的手术中应该单纯减压还是使用融合技术目前尚存在较大争议。

2020年，Salman Shari等联合编写的《Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis: WFNS Spine Committee Recommendations》【腰椎管狭窄融合术：WFNS（World Federation of Neurosurgical Societies，世界神经外科联合会）脊柱委员会指南】中对LSS是否需要融合、融合类型以及疗效进行研究结果被发布在《WORLD NEUROSURGERY》上。

方法

使用多个数据库筛查2008年至2019年有关融合手术作用的文献。

搜集符合纳入标准的文献490篇，筛选单纯减压手术与减压融合术病例进行48项对比。

投票排除部分证据不足的结论后，受访组再次回答以下问题：

• 小关节积液是脊柱不稳的特有表现吗？

• 腰背痛是椎体融合的充分证据吗？

• 关节突和椎间盘切除超过50%要融合吗？

• 椎体滑脱没有腰痛症状需要融合吗?

LSS的影像学诊断标准

有研究认为，椎管前后直径<10-15mm，横截面积<75-145 mm² 可诊断为中央型椎管狭窄。

有研究指出，侧隐窝的高度/深度为2-5mm，侧隐窝<30°，即可诊断为侧隐窝狭窄。

一项大规模研究表明，当前后管直径在L1<20mm,L2<19mm,L3<19mm,L4<17mm,L5<16mm和 S1<16mm时，可确诊为发育型腰椎管狭窄。

图：腰椎椎管（正常和狭窄）A:椎管横径，B:脊髓前后径，IPD:椎弓根间距离，R:外侧隐窝直径。

腰椎沉降征阳性是指神经根位于硬膜囊的腹侧或中央；沉降征阴性则指所有神经根位于硬脑膜囊的背侧部分。

图：腰椎沉降症阴性（左）和阳性（右）

结论是：

• 节段水平减压后术前阳性体征的可逆性与临床结局改善相关。
• 持续的阳性体征可能是减压不彻底或手术并发症的结果。
• 充分减压后出现新发阳性体征可作为再次狭窄的证据。

LSS的演变

椎间盘退变导致椎间盘空间的缩小和运动段的沉降是LSS的早期原因。

当黄韧带发生屈曲时，腰椎发生轻微失稳。

椎体失稳后异常运动导致骨刺、软骨下硬化以及关节突和韧带肥厚。

力学改变使得黄韧带肥厚导致不同程度狭窄，临床表现为疼痛或神经源性跛行。

LSS的外科治疗

LSS外科干预的主要目标是解除神经压迫，减轻症状，改善功能。

手术方法可根据狭窄的位置、受影响的节段数量、相关的畸形或脊柱不稳、既往手术史、患者的一般情况和外科医生的偏好而选择。

常见术式包括传统的椎板切除术、双侧椎板切开术、单侧椎板切开双侧减压术以及不同形式的椎板成形术。

神经减压通常集中于缓解与LSS相关的腿部症状(跛行或神经根病)。

临床研究表明：

• 患者术后腿痛改善较腰背痛更明显；

• 主诉腿痛的患者相较主诉为腰背痛的患者症状改善更明显。

LSS手术中该单独减压还是做减压融合一直没有统一的认知。

尽管已有PLIF、TLIF、OLIF等多种融合术式早已应用于临床，但多用于防止脊柱失稳、脊柱畸形、神经孔狭窄等患者手术后椎间盘塌陷导致出口神经根受压。

脊柱融合手术通常被用于与退行性脊椎滑脱相关的椎管狭窄、减压术后复发性狭窄、不稳定或脊柱侧凸。

北美脊柱学会的指南建议“在没有相关的脊柱侧凸或椎体前移时，对于腿部症状突出脊柱无失稳的患者，建议仅进行减压”(B级)。

手术原理：减压融合或减压不融合

LSS治疗的基本原理是通过神经减压和减少炎症过程来调节椎管内压力、血流和神经结构的代谢状态。

LSS的保守治疗适用于症状轻微的早期患者，主要有药物、理疗、介入治疗、生活方式改变和多学科康复等。

当患者症状发展到中度和重度时，手术可防止进一步功能丧失。

有研究指出，如果患者表现出运动无力、括约肌功能障碍或其他急性马尾综合征的症状，及时的外科评估和考虑紧急减压应该是第一选择。

多项荟萃分析和研究表明，手术治疗效果优于保守治疗，患者有更好的长期临床结果。

多项研究表明，融合手术治疗椎管狭窄的相关适应症包括畸形矫正、伴有失稳的复发性椎管狭窄、退行性腰椎滑脱、伴有失稳的邻近节段狭窄和多节段融合等。

融合与不融合

Shen等的一项综合荟萃分析显示，单纯减压和减压融合患者在出院和2年随访时的ODI评分无显著差异；手术满意率相似；再手术率没有明显差异。但融合患者手术时间、失血量、住院时间明显增加。

越来越多的证据表明，肥胖和超重、年龄增长、吸烟、贫血和营养不良是影响腰椎手术临床结果或/和副作用的决定性因素。

微稳定性的概念及相邻小关节退变的状态是关键的术前考虑因素，以尽量减少由于相邻节段疾病引起的再手术率。

根据相关文献综述，WFNS脊柱委员会提出并表决了以下声明:

声明1:LSS患者无失稳和主要腿痛症状， 建议单独减压。

结果：达成强烈共识。

声明2:腰椎管狭窄合并稳定的腰椎滑脱患者，建议单独减压。

结果：达成强烈共识。

声明3:有症状的不稳定椎体滑脱患者可能需要融合。

结果：达成强烈共识。

声明4:主诉为下腰痛的患者多考虑椎体前移，可从融合手术中获益。

结果：没有达成共识。

声明5：LSS患者伴有矢状位失稳且出现症状时，可从融合手术受益。

结果：达成积极共识。

声明6:双侧关节面切除超过50%和双侧椎间盘切除的患者可采用融合。

结果：达成积极共识。

声明7:单纯关节突关节积液与腰椎稳定性无明确相关性。

结果：达成强烈共识。

WFNS对LSS融合手术的建议

1

LSS病患者无失稳和主要疼痛症状，建议单独减压。

 2

腰椎管狭窄合并稳定腰椎滑脱的患者，建议单独减压。

3

有症状的不稳定椎体滑脱患者可能需要融合。

4

主诉为下腰痛而不是腿痛的患者是否受益于融合手术，尚存在争议。

5

LSS患者伴有矢状位失稳且出现症状时， 可受益于减压、固定和畸形矫正手术。

6

超过50%关节突关节切除手术和双侧椎间盘切除术的患者宜采用融合术。

 7

单纯关节突关节积液与腰椎稳定性无明确相关性。

参考文献：

1.Salman Sharif1, Yousuf Shaikh……Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis: WFNS Spine Committee Recommendations，WORLD NEUROSURGERY， 2020.