肠易激综合征引起肠梗阻中医治疗验案

肠易激综合征引起肠梗阻中医治疗验案 (转载) 

 病案：某女，54岁，2008年4月21日以大便不通1月伴恶心呕吐为主述入院。自述曾与家人生气，引起腹部不适。2008年3月18前连续5d吃米线，此后未解大便，18日19日又吃两顿年糕，至21日出现恶心呕吐，剧烈腹痛。入住某医院，拍腹部平片显示明显肠胀气。电解质示K4.17umol/l,Na138.9umol/l，Cl104.5umol/l,Ca1.07umol/l，初步诊断不全性肠梗阻，给予胃肠减压、补液、抗感染等，并通便灌肠，于26日症状有所减轻则进食少量流食，29日症状复发，再拍腹平片示：大量气液平面。转入另一家医院，复查电解质示：K3.30umol/l，Na140.7umol/l，Cl104.5 umol/l, Ca1.1umol/l，尿酮体+3。3月31日腹部CT提示：1、肝右叶下段低密度影；2、结石性胆囊炎并周围粘连；3、肠腔广泛积气、扩张并小气液平面。诊断肠梗阻、低钾血症、肝囊肿。继续按原方案治疗，4月14日气液平面消失，次日进食症状再次复发。再次胃肠减压、补液、抗感染等治疗，在治疗过程中，患者腹痛难忍，恶心呕吐，烦躁不安，对各种西药针剂表现不能耐受，拒绝静点西药针剂，通便灌肠仅排出少许粪渣。做腹部CT未见异常。院方怀疑有器质性病变，预行外科手术剖腹探查，患者拒绝，故于4月21日转来我院寻求中医治疗。入院时症状如下：腹胀腹痛，一周未解大便，肠鸣，伴头晕，胸闷，心慌，反酸，恶心呕吐，口干口苦，心烦易怒，眠差，小便正常。查体；精神不振，T36.4，P82次/min，BP12/8KPa, 腹部压痛明显，可见胃形、肠形，腹部听诊多处可闻及金属调肠鸣音，舌红、苔黄燥，脉弦滑。腹部平片示：可见多个大小不等气液平面。血常规正常。全腹部CT提示：肠梗阻，左肾囊肿。电解质K3.98 umol/l、Na127 umol/l、Cl92.3 umol/l、Ca2.35 umol/l。追问病史，近1年来反复出现便秘。入院第1d常规禁饮食，应用糖盐、维生素c、氯化钾、氨基酸等静脉点滴均引起腹胀，呕吐、烦躁、胸闷等，症状反而加重，故停用。考虑患者虽有1月未能正常饮食，但从查体、舌脉象及实验室检查来看，患者属邪气至盛，正气仍存之象，中医辨证为肝胃不和，热结腑实，治宜清肝利胆和胃，泄热通腑，故在治疗上仍暂禁饮食，但不禁药。中药柴胡、厚朴、竹茹、陈皮、半夏各12 g，生白术、生白芍各30 g，炒莱菔子、枳实、茯苓、何首乌各20 g，枇杷叶、苏叶、生大黄各9 g，索罗子15 g，日一剂，水煎400毫升早晚分服。中药玄参20 g，麦冬、枳实、鸡血藤各15 g，厚朴、公英、玉片各12 g，芒硝6 g，水煎400毫升分200毫升灌肠，2次/日。并配合静脉点滴生脉注射液以维持血压，清开灵针以清实热。

住院第3d于灌肠后，患者排出较多粪渣，有一枚鹅卵大小粪块，质地坚韧，以后每天排出十余枚黑色坚韧粪块，大如鸭卵，小如弹子。或附着粘液，连续二十余日。为使其尽快恢复胃气，排便后即嘱患者少量进服汤水，原有腹胀腹痛、恶心呕吐、口干口苦、胸闷心慌、反酸等症状逐渐消失，精神明显好转，5月16日自行排出稠糊状大便约100ml，腹部透视肠梗阻解除。考虑中药的刺激性，灌肠改用温水，两天后停止灌肠。中药处方改用玄参、黄芪、生薏米、生白芍、生白术各30g，枳实、茯苓各20 g，索罗子、焦三仙各15 g，厚朴、玉片各12g，枇杷叶、酒军各10g，此后每日自行解大便一至两次，均成形或稠糊状。复查电解质、血常规等检查均正常，舌象转为淡红、苔薄白，脉稍弦，期间外院结肠镜检查未见异常，于5月27日出院。出院诊断：肠易激综合症合并肠梗阻。随诊1月未复发。

 

    分析：肠易激综合征(IBS) 指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，目前研究其发病机制涉及多个层面和维度，可能与药物、情绪紧张、食物不耐受、结肠运动功能异常、小肠机能障碍及食管、胆囊运动异常等因素有关，典型的可能为中枢应激即精神心理障碍导致激素和细胞因子释放，并作用于肠道，改变了肠道动力和免疫功能，加之肠道细菌的作用，最后导致肠道高敏性。

    本案例患者即为肠易激综合征（便秘型）的一个典型病案，患者既往有长期便秘病史，本次发病为生气及饮食不节叠加因素诱发，致其胃肠动力学发生异常，胃肠道出现高敏反应，患者所吃食物中含有大量胶状物质，形成的粪便胶着粘滞，在粪便通过肠道时，肠管发生蠕动紊乱、痉挛，致使粪便进一步胶着成球状，更加重肠管阻塞，肠腑枢机不利，气机癖塞，不通则痛，故产生强烈腹痛，腹胀，进而更加烦躁。肝气不舒，横逆犯胃，肝胃不和，肝气挟胃气上逆而呕吐。气逆上行胸腹则胸胁满闷。日久耗气伤津，虚弱无力。所以当务之急就是要打通肠腑。中医辨证为肝胃不和，热结腑实，在治疗上大胆决策禁饮食，但不禁服中药。应用柴胡温胆汤合大承气汤加减，并清热通腑之剂灌肠，共奏清肝和胃，泄热通腑之效，坚持用药二十余日。在梗阻尚未完全解除之时，为尽快恢复患者胃气，即鼓励其少量进服汤水，逐渐增强营养。在此同时，给患者反复做好解释工作，使其解除紧张情绪，消除心理负担、增强信心，几管齐下，最终收效颇佳。

    在临床上，肠易激综合征腹泻型十分常见，便秘型的诊断常常不被临床医生所重视。这一案例提示我们一定要全面评估患者状态，尽量杜绝漏诊、误诊，在辨证的基础上思路广泛灵活，多方位治疗，使患者最大获益。