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二、中医是怎样看病的 下面我们来看一则病例。尹某,女,65岁,2005年8月10日初诊。 患便秘20年,常7～8日大便1次。平素自服麻仁丸、番泻叶、芦荟胶囊等,只能奏一时之效。细询病人,虽大便7～8日一行,但干燥无结块。面色白,身体疲乏,纳食不馨,饥不欲食。舌淡、苔薄，脉象弱细。无疾按：本例为山西柴瑞霭的一则验案。如果单从“便秘20年,常7～8日大便1次”且大便干燥的情况来判断，你会怎样来判断患者的病情呢？是虚，还是实？ 在一个中医师眼里，人体表现出来的任何一个问题，往往并不是像患者所看到的那样简单。如此例中，已经明确是便秘，大便干燥，但还需要继续询问患者，是否有大便干结成块的现象。如果有，疾病多属于实；没有，多属于虚。这个过程叫做辨主症。也就是围绕最突出的症状，仔细询问，来加以辨识 此外，人体表现出来的任何一个问题，往往都不仅仅是局部的问题，而是人体整体问题的反映。如此例患者除长期便秘外，同时见到面色白，身体疲乏，食欲缺乏等症状，进一步印证了疾病的性质属虚的判断。如果此时患者出现的不是这些表现，而是面赤，性急易怒，头痛，腹胀，腹痛等表现，疾病就很可能是实证了。这个过程叫做辨兼症。也就是对患者同时出现的各种临床表现进行综合评价，以判断疾病性质。中医的整体观念，也在这里得到了体现。 最后，舌象和脉象，作为中医诊断的基本方法，对中医的辨证往往能起到至关重要的作用。如此例患者表现出“舌淡、苔薄,脉象弱细”，据此，再结合前面的症状，即可以进一步作出判断，患者的临床表现属于脾气虚了。（具体的辨证知识，我们到辨证一讲再展开来谈） 辨证此属脾虚不运,不能为胃行其津液。治以健脾复运,行其津液。予一味白术饮。药用:生白术60g。每日1剂,水煎服。服药14剂,大便稍润而且畅利,面色渐正,疲乏改善,纳食知馨。继服14剂,诸症改善,大便2日一行。守方调治1个月，便秘痊愈。 无疾按：根据前面的辨证结果，患者的便秘是由于脾气不足，津液无法得到正常的运输布散而引起的。相应的治法也就出来了：健脾。柴医生依此确定以生白术一味药进行治疗。因为在所有的中药里，生白术健脾气、助运化、行津液的作用是最好的。由于辨证准确，治疗得法，困扰患者20年的便秘，在1个月内，仅靠一味生白术，就完全治愈了。 从以上分析可以看出，中医诊治疾病的过程，可以划分为以下几个步骤。 1、四诊通过四诊（即望、闻、问、切）方法获取详细的症状资料。 如上例中通过望诊得到“面色白,舌淡、苔薄”的信息，从问诊得到“患便秘20年，常7～8日大便1次，但干燥无结块，身体疲乏,纳食不馨,饥不欲食”；从切诊得到“脉象弱细”。 2、辨证即对收集到的症状信息进行分析，以判断患者的病位、病性、病因等。 辨证是整个中医诊治疾病的核心所在。四诊、处方的技巧，多可通过经验积累逐渐摸索出来；而辨证的过程，则更多的体现了一个医生临证的真正水平，往往也是一个人临床智慧的综合表现。上例中已经对辨证的过程有详细阐释，这里不再赘述。 3、立法根据辨证的结果，确定具体治法，明确孰先孰后，孰轻孰重。 此例由于病证较为单纯，立法也就显得十分简单。实际上在很多复杂的病例处理中，如何把握治疗的时机，治疗当从何处着手，治疗的主次该如何安排，都是非常有学问的。无疾在后面的篇章中，还会给出更多的病案，供大家学习探讨。 4、处方给出最终的治疗方案。 诊治疾病最终的落脚点体现在方药的运用上。选方是否得体，加减是否恰到好处，都将对患者的疗效产生重要的影响。如此例中，医生针对单纯的脾气虚、津液布散不利的病机，给出了一味白术饮，即是恰中病机的良方。 §中医诊治疾病的基本思路，你掌握了吗？ 三、学习中医需要注意的问题 中医学作为中国传统文化的代表，其思维模式、理论基础、知识框架与今天我们从小接触到的数理化等现代科学知识都是截然不同的。从这一点看来，现代人学习中医学的确是有难度的。但是如果换一个角度来看，作为中国人，我们身上的血液是几千年来，由我们的祖先一辈一辈流传至今的；作为一个中国人，我们的骨子里就刻画着与传统文化一脉相承的思想。对中医学多一点了解，我们就会很轻易地发现，我们身上原本就带有如此多的“中国味道”。 古代医生学习中医的方法，大体上包括三种：家传、师承和自学。今天还有一个更为重要的学习途径，就是在正规的中医院校内学习。本书的定位主要是广大的中医爱好者，所以如何通过自学的方式学好中医，或许是大家最为关心的问题。具体的自学方法，在本书最后所附的《自学中医入门必读》一文中有详细讲解，可以参考。下面我们着重看一下，自学中医过程中，最需要注意的几个问题。 （一）古今思维方式的关系 学习任何一门学问，入门的第一步，一定不是怀疑，而是相信。只有先以谦虚的态度接受下来，才有资格去评价，这门学问究竟有何长处与不足。完全以门外汉的身份去品头论足，一是在虚度自己的光阴，因为于己无益；二是会贻笑大方，因为班门弄斧。 要想学习，首先需要“相信”；要想“相信”，首先需要理解古人的思维方式。 古人在思考问题的时候，不是像今人一样，强调“因为A=B，B=C，所以A=C”这样的形式逻辑推理；在认识事物时，也不是像今人一样，强调必须经过实证方法检验得到的结果才是真理。古人更加注重体验在认识事物过程中的意义，这一点在前面讲体验法时已经提到，下一讲讲阴阳五行的时候，还可以更加充分地体验到这一点。 （二）理论与实践的关系 初学中医，很容易出现两种偏激的想法：一种认为，学中医主要靠实践，理论烦琐难懂又无用，根本没有必要追求太多。另一种则正好相反，认为要学好中医，必须首先把理论基础打得非常扎实才可以，而且这基础，必须是从《易经》开始，继而是《内经》《难经》《伤寒》《脉经》等经典著作。对于第一种朋友，最容易出现的问题就是：学到几个零星的方子或腧穴的用法后，越来越感到中医的渺小，认为中医是纯粹的经验医学，雕虫小技而已，于是抱着自己的点滴经验，坐井观天。而第二种朋友最容易出现的问题是：越学越觉得中医了不起，中医思想博大精深，穷毕生之力也难以窥见一斑，竟完全忘记医学的目的，原本是要治病救人的。由于长期缺少实践，学习兴趣也就越来越小，最终难免知难而退，半途而废。 实际上，理论与实践的关系，从来都是相辅相成，相互为用的。理论源于实践，又可以反过来指导实践；实践升华成理论，又可以用来检验理论正确与否。离开了实践的源泉与检验，理论必然会成为干瘪空洞的理论；离开理论指导的实践，也必然成为盲目的实践。 作为中医爱好者，理论的学习是最基本的，也是至关重要的。而学习了这些理论仅仅是迈出了第一步，接下来需要随时随处留心体会，将理论的知识转变成实践的体验，这些理论才会真正成为自己的一部分，才会把知识学活，才可以真正掌握防病治病的方法。在下一讲中，会重点教给大家一些方法，如何将理论与实践紧密的联系在一起。 此外，无疾一直非常推崇医案在中医学习过程中的价值。在理论学习阶段，医案可以帮我们更好地理解理论；在临床实践阶段，医案可以帮我们丰富经验，开阔视野；对于较少有机会开展大量实践的中医爱好者，医案更是活化理论、增加兴趣、弥补实践的不二法门。后面我们有专门的一讲，来详细讲解医案的价值与学习方法。 （三）自学与求师的关系 很多中医爱好者有这样的困惑：我很想学习中医，但是我没有老师，不知该从何处下手才好？ 实际上，自学，从来都是学习中医一个很重要的途径。明代有一位名医叫作江瓘，苦于自己久患呕血症而无医能治，便发奋自学中医。他有感于褚澄的“博涉知病，多诊识脉”的见解，就从古今医案入手，广泛搜集，最终集腋成裘，汇编成一部《名医类案》，千古流芳于杏林，而江瓘本人也成了一代名医。现代许多著名的老中医，同样是通过自学的途径学有所成。在山东中医药大学出版的《名老中医之路》中，记载有多位这样自学成才的老前辈。这套书现在有山东科学技术出版社出的新版，市面上就可以买到。作为入门的指导，无疾推荐来读。 然而，很难完全依靠自己的力量能有所成的。遇到困惑、迷失方向时，求助于同道的老师和朋友，是为自己扫清障碍、增进学识的有效途径。平时多注意结交同样喜爱中医学的朋友，大家多做交流，对自己的学习一定会有所帮助的。 无疾自迈入中医大门十几年来，虽然感慨于自己的资质愚钝，但总算得上比较勤奋的一个。又自执教杏林，面对中医门内莘莘学子，总希望将自己所学倾囊相与，将自己所遇曲折一一相告。别无他求，只希望自己所挚爱的中医学，可以更多地为人所学，为人所用，早日看到中医界多成就几位济世大医，百姓可以冀中医之术得以安身保命。倘有心学习中医而方向不明，学习途中遭遇到荆棘拦路，无疾愿作诸位朋友学习路上的良师益友，势必不遗余力，携手共进。 §中医思考问题的方式，究竟与现代人有着怎样的区别？ §阴阳五行的理论，是否真的是那么深奥和神秘？ §阴阳五行在我们今天的生活中，还有现实意义吗？ （本文仅供中医爱好者学习交流） 作者：天下无疾 |
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