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颅内椎基底动脉狭窄有合并椎动脉开口部狭窄形成串联病变的情况，临床处理序贯可因具体情况不同（两处病变的距离、狭窄严重程度的轻重、病变解剖的情况）而有所差异。本周我们汇报一例左椎动脉V1及V4段串联狭窄支架诊治过程。 病例详情 男性，61岁，因发作性眩晕3年，加重伴视物模糊20余天入院。 入院前3年，无明显诱因偶发眩晕，伴恶心呕吐，数分钟后可缓解，因发作频率低，症状程度轻且缓解快，一直未予以诊治。入院前20余天，发作上述症状一次，伴有视物模糊及口周麻木，就诊当地医院，核磁共振（图1）示小脑及双侧丘脑见散在新发缺血灶，左椎动脉V4段狭窄，右椎动脉颅内段未见显示。 图1 患者遂转诊我院，门诊行颈部CEMRA（图2）提示右椎动脉V3段以远未见显影，左椎动脉V1及V4段串联狭窄可能。 图2 头颅CT（图3）：左椎动脉V3-V4段小点状钙化。 图3 CTA（图4）：左侧椎动脉V4段狭窄，狭窄段较长，最重处较为局限。 图4 CTP（图5）：后循环区域低灌注，以右小脑半球为著。 图5 既往白癜风病史15年。 入院后给予双联抗血小板治疗（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维 75mg 1/日）及降脂（阿托伐他汀钙 20mg 1/日）。 血栓弹力图：AA抑制率 99.6% ，ADP抑制率49.2%。 术前造影：右椎动脉颅内段闭塞（图6）。 图6 左椎动脉V1段狭窄，左椎动脉V4段长段狭窄，局部狭窄程度较重，见脊髓前动脉显影（考虑椎动脉V4段狭窄后出现的侧支代偿）（图7）。 图7 前循环未见明显向后循环代偿（图8）。 图8 术前讨论 1. 患者左椎动脉优势，左椎动脉V1及V4段串联狭窄，右椎动脉V3段以远未见显影，考虑闭塞，拟处理左椎动脉。 2. 因左椎动脉V1段直径较粗，起始部无血管迂曲，估计先处理近端病变后导引导管越过支架难度不大，故决定先处理近端病变再处理远端病变。 3. 左椎动脉V4段长段狭窄，局部钙化不明显，预计发生术中扩张困难的机率不高。 4. 左椎V1段拟放置球囊扩张支架；左椎V4段拟采用短球囊预扩张狭窄，再放置自膨支架。 右股动脉置8F动脉鞘，局麻下先使用Express 6×14mm支架处理近端，支架后残余狭窄率0%（图9）。 图9 颅内段造影显示，左椎动脉V4段狭窄，斑块从椎动脉-基底动脉交界区波及左小脑后下动脉开口部，最狭窄处较为局限（图10）。
图10 遂全麻下，更换6F导引导管，在5F 125cm多功能导管及0.035″导丝同轴引导下穿过左椎开口支架，置于左椎V2段远端（图11），增加多功能导管的目的在于缩小导丝与导引导管间隙，减少导管推送过程与支架交缠的可能。
因V3段较为迂曲，单用Transend微导丝（0.014″300cm）未能穿过狭窄段（不能有效旋转操控微导丝），故将Traxcess （0.014″200cm）在Echelon-10微导管辅助下越过狭窄段，撤出微导丝经微导管造影在真腔。更换300cm Transend微导丝，其后Gateway 2×9mm预扩张病变（4atm见球囊充盈，最大扩张压力7atm）（图12）。
图12 扩张后放置Wingspan 3×20mm自膨支架，对病变予以全覆盖，支架放置后残余狭窄约20%，前向血流好（图13）。
图13 1. 对于后循环合并颅内外串联病变处理序贯，目前尚无统一标准，各有利弊。 ① 先处理远端病变，导引导管的位置有如下两种情况：放置在颅外段狭窄近端，系统支撑性会不好，一旦存在路径迂曲的情况，会造成处理远端病变的球囊或者支架不能到位；导引导管放置在颅外段狭窄远端，常需要在预扩张的基础上，导引导管才能到位，但因近端狭窄并未完全解除，有加重术中缺血的潜在可能（特别是在局麻下，患者会出现缺血不耐受可能）。 ② 先处理近端病变，如近端存在严重迂曲，且支架放置解剖不合适，导引导管越过支架会存在很大困难。 2. 鉴于近端病变一般都放置球囊扩张支架，采用如下技术会减少导引导管越过支架的难度： ① 球囊辅助推送技术：在支架释放完毕后，保持球囊充盈状态，摘除后接的压力泵，固定球囊及微导丝，顺势缓慢前送导引导管，一般都能较为顺利的将导引导管越过支架（图14）。
图14 ② 如果支架放置后整体较为平直，且支架在锁骨下动脉存留的长度不长的话，也可以采用本文的技术越过支架。 |
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