【微课堂】ECHO基础篇：肺动脉高压的超声评估

肺动脉高压（PH）是由多种病因引起的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组病理生理综合征。其血流动力学诊断标准为海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压（PAMP）≥25mmHg。多普勒超声心动图将PH的严重程度分为轻度（35～50mmHg）、中度（50～70mmHg）、重度（≥70mmHg）三个级别。

本讲，李嵘娟老师将为大家详细讲述如何应用超声心动图评估PH。

一、PH的综合临床分型

1.动脉型肺动脉高压。

2.左心疾病相关性肺动脉高压。

3.呼吸系统疾病或缺氧相关性肺动脉高压。

4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

5.不明原因性和/或多因素导致的肺动脉高压。

二、多普勒超声心动图评估PH的常用方法

1.三尖瓣反流法

应用三尖瓣反流法评估PH的前提是无右室流出系统狭窄，肺动脉收缩压=右室收缩压=三尖瓣跨瓣压差+右房压=4×V_TR²（三尖瓣反流流速平方）+RAP（右房压）。

观察三尖瓣反流频谱（图A）可知三尖瓣反流流速395cm/s，压差62mmHg。若估测RAP为10mmHg，则肺动脉收缩压=62+10=72mmHg。

RAP的评估可依据右房（RA）大小、下腔静脉（IVC）内径和IVC塌陷率（具体数值参考图B）。其中，IVC塌陷率=（呼气末IVC内径－吸气末IVC内径）/呼气末IVC内径。观察IVC的M型曲线图（图C）可见，当IVC塌陷率明显减低时，M型曲线越来越趋向于平直，即吸气末IVC内径变化不大。

病例1：风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄患者

观察左室长轴切面（图A）可见二尖瓣明显增厚、钙化，且开放受限。观察心尖四心腔切面（图B）可见二尖瓣口血流束明显变窄。观察左室短轴切面（图C）可知二尖瓣口面积仅0.491cm²，提示重度二尖瓣狭窄，左房明显增大。观察三尖瓣反流频谱（图D）可知三尖瓣反流流速353cm/s，压差50mmHg。

由于该患者不存在右心系统狭窄，所以估测肺动脉收缩压=4×V_TR²+RAP=50+10=60mmHg，提示存在中度肺动脉高压。

病例2：右室流出道狭窄患者

观察左室短轴切面（图A）可见右室流出道内有一异常粗大的肌束，该肌束致使右室流出道血流受阻（图B），而梗阻部位右室流出道的流速和压差明显增大，流速475cm/s，压差90mmHg（图C）。

该患者合并有三尖瓣反流，观察图D可知三尖瓣反流流速403cm/s，压差65mmHg。此时需要注意的是，不能根据三尖瓣反流法来评估肺动脉收缩压。因为当右室流出道狭窄时，肺动脉与右室之间存在压差，故肺动脉收缩压≠右室收缩压≠4×V_TR²+RAP≠65mmHg+RAP。

2.肺动脉瓣反流法

有研究认为，肺动脉瓣反流舒张早期的峰值压差与PAMP高度相关。即PAMP=肺动脉瓣舒张早期峰值的反流压差=4×V_(PAEarD)²，肺动脉舒张压（PADP）=肺动脉瓣舒张晚期的反流压差+右房压=4×V_(PAED)²+RAP。因此，可根据肺动脉瓣反流频谱来评估PAMP和PADP。

病例：肺动脉夹层患者

观察大动脉短轴切面（图A）可见肺动脉明显增宽，呈瘤样扩张。观察左室短轴切面（图B）可见肺动脉内出现“剥脱样”内膜回声，提示肺动脉夹层，并伴有肺动脉瓣大量反流（图C）。根据连续多普勒超声心动图获得的肺动脉瓣血流频谱（图D）可知肺动脉瓣峰值流速391cm/s，压差61mmHg，进而可知PAMP=肺动脉瓣舒张早期峰值的反流压差=61mmHg，提示存在重度肺动脉高压。

3.心内分流法

若患者合并有先天性心脏病，但无左室及右室流出系统狭窄时，可选用心内分流法评估肺动脉压力。

当无左室流出系统狭窄时，左室收缩压=肱动脉收缩压（SBP）。当室间隔缺损（VSD）为左向右分流时，左室收缩压－右室收缩压=分流压差，右室收缩压=左室收缩压－分流压差，所以无右室流出系统狭窄时，肺动脉收缩压（PASP）=右室收缩压=SBP－4V_S²。当VSD为右向左分流时，右室收缩压－左室收缩压=分流压差，右室收缩压=左室收缩压+分流压差，PASP=SBP+4V_S²。同样，动脉导管未闭为左向右分流时，PASP=SBP－4V_S²；动脉导管未闭为右向左分流时，PASP=SBP+4V_S²。

病例：左向右分流的VSD患者

观察大动脉短轴切面（图A）可见室间隔缺损位于近肺动脉瓣下处，提示干下型VSD，缺损大小为8mm。彩色多普勒超声心动图（图B）提示为由左向右分流的VSD。将取样点置于缺损部位的右室侧，即可获得高速的分流频谱（图C），观察可知流速400cm/s，压差96mmHg，SBP=120mmHg，进而可知PASP=SBP－4V_S²=120－96=24mmHg。

三、PH的其他超声心动图指征

1.心室

心尖四心腔切面（图A）：RV基底部/LV基底部＞1.0，提示右室明显增大。

左室短轴切面（图B）：室间隔扁平，左室形态呈“D”字型。

右室明显增大、室间隔扁平为支持PH的心室指征。

2.肺动脉

右室流出道血流频谱（图A）：右室流出道加速时间（AT）＜105ms。

大动脉短轴切面（图B）：肺动脉内径＞25mm。

观察肺动脉瓣血流频谱（图C）：舒张早期肺动脉瓣反流速度（PAEarD）＞2.2m/s。

AT时间缩短、肺动脉内径增宽和肺动脉瓣反流速度增加为支持PH的肺动脉指征。

3.下腔静脉和右房

心尖四心腔切面（图A）：收缩末期的右房面积＞18cm²。
下腔静脉入右房口切面（图B）：下腔静脉内径＞21mm，且随呼吸塌陷率明显减低，小于50%。

右房增大、下腔静脉增宽并塌陷率减低为支持PH的右房和下腔静脉指征。

4.2015年ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南

该指南指出，至少存在两个以上的指征，才考虑肺动脉高压。具体如下：

此外，该指南对肺动脉高压的危险度进行评估。具体如下：

四、小结

由于多普勒超声心动图获得的血流频谱受检查切面、取样容积的位置大小、超声束与血流方向夹角等因素影响，所以，与心导管测量的肺动脉压有一定误差。因此，不能单纯依靠多普勒超声心动图测量的反流速度和压差以及分流速度和压差等评估PH，需结合其他支持肺动脉高压的超声心动图指征做出综合评估。

下节预告：【微课堂】ECHO疾病篇