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原文标题：Medial Knee Approach: An Anatomical Study of MIPO in Medial Femoral Condylar Fracture. 原文作者：Sirisreetreerux N, Shafiq B, Osgood GM, Hasenboehler EA 原文出处：J Orthop Trauma. 2016 Jul 21. 单独股骨髁骨折(AO分型33 B1-B3型) 较股骨髁间骨折(AO分型33 C1-C3型)临床较为少见。移位的B型股骨内髁骨折通常需要拉力螺钉或支撑钢板进行固定。而严重的内侧髁C型粉碎性骨折，通常需要内、外侧显露双钢板进行固定。但是术中在进行内侧钢板固定时，往往需要对周围软组织进行广泛剥离。 膝关节解剖结构复杂，术中易伤及周围的神经血管结构如：Hunter管处的股浅动脉，股深动脉，膝关节周围的动脉分支以及股神经的分支等。术中一旦伤到这些神经血管结构，会造成支配肌肉的萎缩。目前尚无关于这些结构的解剖位置和术中相关标记物的研究。 临床上对于股骨远端内侧的显露一直具有挑战性。股骨内侧髁骨折时外科医生多数选择采用内侧髌旁入路对股骨远端内侧进行显露，但是该方法创伤较大，容易留下较大的疤痕。因此临床提出进行微创内固定（如传统的股内侧肌下方入路等），但是前提是需要对股内侧肌周围的神经血管结构（如：膝降动脉的肌支和关节支、股神经、隐神经）充分的了解，这样才能取得理想的治疗效果。 Kim等采用CT血管造影技术，通过详细描述股动脉的分步，提出了股骨远端前内侧的安全区。Jiamton和Apivatthakakul也通过解剖研究评估了采用MIPO技术治疗股骨远端内侧骨折的可行性。但是股骨远端骨折采用MIPO技术进行固定，对周围小的神经血管结构的影响目前尚无报道。因此本研究的目的是：1）描述股骨远端骨折采用MIPO技术进行固定时，对周围小的神经血管结构的影响；2）确定神经血管结构与内收肌结节之间的位置关系；3）找出股骨远端骨折采用MIPO技术固定的安全区。 对11具（22例下肢）完整的新鲜冰冻的尸体标本进行局部解剖研究。股骨内侧髁的中部作为切口的标志，从膝关节内侧近端1cm处，作一纵行的切口，向上延伸至股骨近端1/3，根据具体情况可以向近端适当扩大切口，最大达35cm。仔细分离股骨远端内侧表浅和深部的肌肉和神经血管结构（见图1A所示），游标卡尺测量周围的神经血管结构距离内收肌结节的距离（见图1B所示），来确定采用MIPO技术固定的术中安全区。 图1A 所示 标本分离后显示，股神经的分支支配股内侧肌（白箭头所示）。牵开器置于骨盆的近端位置。 图1B 所示 电子游标卡尺测量膝降动脉（粗的白色箭头）与内收肌结节（细的白色箭头）之间的距离。 本研究所用标本为男:女=10:1，平均年龄为77岁（范围52-93岁）。内收肌结节至Hunter管的平均距离为160±31.4mm；内收肌结节至收肌腱裂孔的平均距离为94±18.3mm；Hunter管至股骨干的平均距离为31.8±9.21mm；收肌腱裂孔至股骨干的平均距离为31.7±7.78mm。所有的标本均存在膝降动脉（DGA），并且膝降动脉至内收肌结节的平均距离为98.4±16.0mm。大多数标本（19/22）的股动脉在进入收肌腱裂孔向上发出膝降动脉分支。根据Dubois膝降动脉分型系统：Ia型14例，Ib型2例，Ic型2例，IIc型1例，III型3例。膝降动脉的关节支沿着大收肌肌腱走形，膝降动脉的肌支沿着股内侧肌的后缘走形。膝降动脉的隐静脉支沿着隐神经走形（见图2所示）。 图2所示 标本解剖显示股动脉，膝降动脉的的内上支，收肌腱裂孔（3个细的黑色箭头标示）；Ic型膝降动脉（*标示）的肌支（粗的黑色箭头标示）、关节支（黑色△所示）、隐静脉支（黑色◇标示）。 大多数标本（20/22）有内上侧膝降动脉，距内收肌结节平均约25.4±8.6mm。腘静脉位于大收肌的后方，距内收肌结节平均约58.6±7.87mm。大多数的股神经在距离内收肌结节平均约143±63.0mm处进入股内侧肌。大多数标本（19/22）显示股神经的分支沿着股内侧肌的内后缘走形。 本研究发现股骨远端内侧距近端约160mm和内收肌结节后方32mm的区域为经皮置入钢板的安全区域。 股骨远端C2或C3型复杂骨折，单独外侧钢板很难达到稳定固定，会导致内翻畸形。对于此类骨折需要内外侧钢板联合固定。Jiamton等报道内收肌结节至股骨3/5的区域为安全区。他们增加近端的切口进行分离，以免损伤近端的血管结构（比如：旋股外侧动脉的降支），该解剖位置并不能反应MIPO入路真实的安全区。 Von Langenbeck和Insall报道的经髌骨内侧入路可以很好的显露股骨远端的内侧结构。术中需要剥离股四头肌腱，会导致术后髌股关节不稳定，并且会破坏股骨远端内外侧的血供，增加了骨不连和缺血坏死的风险。 Kim等同样进行研究以确定股骨远端内侧结构的安全区。发现穿支动脉会从距股骨小转子下缘约80-150mm处，从长收肌的远后端跨过，终止于股骨远端1/3处变为一个小的肌支。因此指出在距离股骨小转子下方约150mm的内侧区域可以安全置入钢板。但是该研究没有考虑其他血管神经结构的损伤风险，并且建议钢板由前内侧置入，无法对股骨内侧髁提供足够的支撑。 本研究发现的安全区域较Kim等报道的偏大，可能与尸体的年龄、性别以及肌肉的松弛度有关。本研究所采用的尸体标本包括10男1女，年龄范围52-93岁。Kim采用的尸体标本包括18男12女，年龄范围为24-73岁。 本研究发现大多数的膝降动脉（DGA）属于Ia型。膝降动脉骨关节支均沿着大收肌肌腱走形，而膝降动脉的肌支于股骨后侧进入股内侧肌。隐静脉及其分支则沿着隐神经走形。 采用MIPO入路需要注意勿损伤2个结构。一个是股内侧肌膝降动脉（DGA）的肌支，该支自内收肌结节近端50mm处，在大约35°角的位置沿着股骨长轴走形。另一个是膝降动脉（DGA）的骨关节支，该支沿着大收肌走形，术中在分离抬起股内侧肌时容易伤及。前方分离股内侧肌容易伤及股神经的远侧分支。术中需要恰当的处理周围软组织，以防在经皮置入螺钉时，损伤到肌肉和神经。 采用膝关节内侧入路容易伤及股神经的远侧分支。本研究与Visser和Basarir等研究相类似。膝降动脉（DGA）起始于股动脉，伴随着肌支斜行进入股内侧肌并在髌骨水平形成血管网。采用传统的股内侧肌下方的关节囊入路很容易伤及该血管结构。术中采用膝关节内侧入路时，需要注意50°的安全角，以防损伤膝降动脉（DGA）进入股内侧肌的血管。但是Jojima等提出了不同的观点，他强调术中对股神经分支损伤的可能性大于对膝降动脉（DGA）的损伤。但是本研究发现了后侧主要神经进入股内侧肌的区域具有较大的变异。本研究发现的安全区较大，但是术中要注意勿伤及膝降动脉（DGA）等分支结构（见图3所示）。
鉴于以上的结果，采用内侧入路时，注意距离内收肌结节约50mm的区域会有股内侧肌的肌支穿过，术中应当注意。 与Basarir 和Visser等选择髌骨上极或股骨中间部分作为解剖标志不同，本研究选择内收肌结节作为比较固定可靠的术中解剖标志。尽管本研究的测量结果与之前的报道相类似，但是本研究采用的测量方法和解剖标志具有可重复性，可靠性较好。 本研究结果建议避免采用股内侧肌中间入路。股骨远端内侧采用MIPO入路时，需要仔细操作，钝性分离，采用保护装置以避免损伤膝降动脉以及伴随的神经分支结构。置入钢板时，从内收肌结节至Hunter管大约160mm的区域为安全区。术中避免使用前内侧钢板，以避免损伤膝降动脉和股神经的分支。 术中采用MIPO入路时，于关节线近端1cm开始不超过内收肌结节近端5cm，以免损伤膝降动脉的肌支和关节支。于大收肌前方1cm处纵向分离股内侧肌，术中不要掀起股内侧肌，避免损伤膝降动脉的关节分支。 尽管本研究发现的安全区只限于Hunter管，但是对于经典的MIPO入路进行股骨远端内侧固定，该区域已经足够。术中不需要再行另外的切口。术中采用MIPO入路时，可以注射染料以便更容易识别局部组织的神经血管结构。但是该技术比较昂贵并且需要特殊的实验技术才能完成。尽管不同的标本之间存在的一定的变异性，会导致测量结果的差异。但是解剖研究中我们准确的识别和记录了血管结构，并且界定了股神经的远侧分支距离股内侧肌的区域。 当患肢受伤后，随着骨折移位和软组织的损伤，膝降动脉分支以及周围的神经血管结构的解剖结构均被破坏。因此采用MIPO技术进行固定时，外科医生需要了解解剖结构的变化。术前可以采用CT血管造影以了解骨折粉碎和血管损伤的情况。为进一步手术治疗提供有价值的信息。 股骨远端内侧髁骨折后采用MIPO技术进行钢板内固定。内侧靠近Hunter管的区域为安全区。术中需要仔细钝性分离周围软组织，经皮置入螺钉时，注意勿伤及膝降动脉的分支等血管结构。术中可以采用小切口进行钝性剥离显露降低损伤的风险，术中不需要向近端分离，并且注意所用钢板的长度应当≤160mm。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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