活人书 论汗下法
(2014-06-26 10:03:30)
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论汗下法
古人云：未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。此大略之言耳。病人有虚有实，邪气传受，迟速不等，岂可拘以日数？仲景云：日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗；日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之。正应随脉以汗下之。
【
伤寒固有始得病便变阳盛之证，须便下之。又有腠理寒，一二日便成少阴病者，须急温之。】
又况六气之邪，乘虚入经，自背得之，则入太阳，或入少阴，缘少阴有伏脉在背，自面感之，则入阳明之类，不必皆始于太阳。兼寒邪有首尾止在一经，或间传一二经，不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。假令有人脉浮，头项强痛，发热而恶寒，每日如此，不以日数多少，止是太阳经受之。其余经络皆仿此。大抵伤寒凭脉与外证以汗下之。若过日多脉尚大浮数，按之不足者，尚责太阳也，可发汗而愈；若按之实者汗之必死，须下之而愈也。若始得病，脉细沉数，外证或腹满咽干，或口燥舌干而渴，为正责属里，可下之而愈；若无此证，但发热脉沉者，误下必死，须行麻黄附子甘草汤、麻黄细辛附子汤小发汗。此皆仲景之确论也。
可汗
太阳表证者，恶寒是也，宜发汗。
春不可大发汗，以阳气尚弱，不可亟夺，使阴气胜于时。天寒初解，荣卫腠理缓，可用小柴胡汤之类。
冬不可汗者，以阳气伏藏，不可妄扰。不问伤寒中风，以轻药解利之。伤寒无汗者，只与桂枝麻黄各半汤；伤风有汗，只与柴胡桂枝汤。或得少汗而解，或无汗自解。病势甚者不拘此。
夏月天气大热，元府开，脉洪大，宜正发汗，但不可用麻黄、桂枝热性药，须是桂枝麻黄汤加黄芩、石膏、知母、升麻也。夏月有桂枝、麻黄证，不加黄芩辈，服之转助热气，便发黄斑出也。白虎汤虽可用，然治中暑与汗后一解表药耳。一白虎未能驱逐表邪，况夏月阴气在内，或患热病而气虚，人妄投白虎，往往有成结胷者。以白虎性寒，非治伤寒药也。
凡发汗，欲令手足俱周，濈濈然一时许为佳；不欲如水淋漓，服汤中病即止，不必尽剂。然发汗须如常覆腰以上，厚衣覆腰以下。盖腰以上流漓而腰以下至足心微润，病终不解。凡发汗病证仍在者，三日内可二三汗之，令腰脚周遍为度。
问：三阴有可汗者乎？答曰：阴病不当发汗，发汗即动经。然太阴脉浮，少阴发热，亦须微微取汗，但不正发汗耳。大抵风寒中人，与荣卫俱薄而发热，又未曾行诸汗药，虽无阳证，须少汗解逐之。王叔和云：表中风寒，入里则不消，故知初病脉沉细数，虽里不消，本表中风寒，须宜温覆少汗而解。仲景太阴证脉浮可汗，宜桂枝汤。少阴病发热脉沉，宜麻黄附子细辛汤。少阴二三日，常见少阴证，无阳证者，宜麻黄附子甘草汤微发汗。皆阴证表药也。要知脉沉细数，病在里，不可发汗。此大略之言耳。脉应里而发热在表，宜以小辛之药，取微汗而温散也。
不可汗
其人当汗而衄血下血者，不可表也。
【
太阳病脉浮而紧，发热身无汗，自衄者愈；不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不得瞬。又云：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；不愈，宜桂枝汤。】
坏病者，不可表也。
【
太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也，知犯何逆，随证治之。又云：太阳病不解，传入少阳者，胁下鞕满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐下发汗，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。】
妇人经水适来者，不可表也。
【
妇人病经水适下，而发其汗，则郁冒不知人，此为表里俱虚，故令郁冒也。】
风温者不可表也。
【
脉尺寸俱浮，头疼身热，常自汗体重，其息必喘，其形不仁，嘿嘿但欲眠者，风温证也，复发其汗者死，宜萎蕤汤。】
湿温者，不可表也。
【
两胫逆冷，胷腹满，头目痛，苦妄言，必多汗者，湿温证也，不可发汗。发汗者，名曰重暍。如此死者，医杀之耳。宜桂附汤、白虎加苍朮汤。】
虚烦者，不可表也。
【
诸虚烦热与伤寒相似，然不恶寒，身不疼，故知非伤寒也，不可发汗；头不痛，脉不紧，故知非里实也，不可下。宜服竹叶汤。】
病人腹间左右上下，有筑触动气者，不可表也。
【
动气在左不可发汗，发汗则头眩，汗不止，筋惕肉瞤，此为逆，难治。先服防风白朮牡蛎汤，汗止；次当服建中汤。动气在右不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮则吐水，先服五苓散一二服，次服竹叶汤。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端，宜服李根汤。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节疼烦，目运恶寒，食即反吐，谷不得化，先服大橘皮汤，吐止后，服小建中汤。】
以此见古人慎用表药如此。
可下
阳明里证者，内热是也，宜下之。
伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热而躁；始脉浮大，今脉洪实，或沉细数；始惺静，今狂语，比为胃实阳盛，再汗即死，须下之即愈。亦有始得病便变阳盛之证，须便下之，不可拘以日数。更有心胷连脐腹大段痞闷，腹中疼，坐卧不安，冒闷喘急极者，亦不候他证，便下之。
【
凡大便秘妨闷，恐尚有表证者，亦须少少饮小承气汤微解之，不可过多，令大泄也。】
失下则气血不通，四肢便厥。医人不知，反疑是阴厥，复进热药，祸如反掌，不可不察也。
问：三阴有可下者乎？三阴大约可温，然须有积证方可也。何谓积证？太阴腹满时痛。
【 桂枝加芍药汤；痛甚者，桂枝加大黄汤。】
少阴口燥咽干，或腹满不大便，或下利清水，心下痛，皆积证也。下证悉具，服汤已更衣者，止后服；不尔，尽剂服之。下后慎不中服补药。孙真人云：服大承气汤，得利瘥，慎不中服补药也。热气得补复盛，更复下之，是重困也，宜消息赡养之。
下可下
大抵伤寒最慎于下。若表证未罢，不可乱投汤剂，虚其胃气。
【
仲景云：表解而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除也。表已解而内不消，大满大实坚，有燥屎，乃可下之，虽四五日不能为祸。若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁，诸变不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。古人所以伤寒有承气之戒。】
脉浮者不可下。
【
仲景云：脉浮者病在表，可发其汗。应汗而下，为懊憹，为痞，为结胷。】
脉虚细者不可下。
【
王叔和云：脉微不可吐，虚细不可下。】
恶寒者不可下。
【
恶寒者表之，虚。虽是阳明证，尚恶寒，即与太阳合病，属表，可发其汗。少阴恶寒当温之。】
呕吐者不可下。
【
仲景云：呕多，虽有阳明证不可下。阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，宜与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出，得屎而解。】
不转失气者，不可下。
【
《伤寒论》云：阳明病不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。又云：阳明病讝语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转失气者，更服一升。若不转失气者，勿更与之。仲景无治法，令详宜与小柴胡汤。明日又不大便，脉反微濇者，里虚也，为难治。仲景亦无治法，宜与黄芪建中汤。】
大便坚，小便数，不可用承气汤攻之。
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趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相薄，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。《千金》云：脾约者大便坚，小便利，宜枳实丸。太阳阳明者，脾约乃是也。】
小便清者不可下。
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仲景云：伤寒不大便六七日者，头疼有热，与承气汤。小便清者，知不在里。】
大便硬，小便少者，未可攻。
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恐津液还入胃，必先硬后溏也。小便自如，乃可攻之。当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。】
阳明病自汗出，若发汗，小便自利者，不可下。
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此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自大便，蜜煎导之。若土瓜根、大猪胆汁，皆可导之。】
以此知古人慎用转药如此。
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