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名老中医俞长荣经验集 医论医话 《伤寒论》精华在于诊治大法 诊治大法是《伤寒论》的精华，贯穿于全书，主要指以下几个方面： 外感初起误下而致下利，表未解者仍宜解表；若表解而兼见喘而汗出，提示邪由表入里化热，病位由大肠影响及肺。用葛根芩连汤（第３４条），解除胃肠邪热，不但下利可愈，而且汗喘亦止。 若因食滞而致下利，初起里实，宜有承气汤去其宿食（第２５６条）；热结旁流的下利亦用此法（第３２１条）。阴证下利多属脾肾虚寒。太阴下利，当温中健脾（第２７７条）；少阴下利清谷，见厥逆、脉微者，当温阳救逆（第３１７条）。湿热下利用白头翁汤（第３７１条）、黄芩汤（第１７２条）。滑脱不禁则宜固涩（第１５９、３０６条）……。下利在《伤寒论》中仅是一个症状，诊治方法有多种多样，说明本论何等重视审证求因。 （２）扶阳气、保津液：这是贯穿本论的指导思想，也是后世医家遵循的基本原则之一。本论指出，三阴病阳虚和阳证误治亡阳要扶阳，阳证高热劫液和阴证化热伤阴要保津救液。即使太阳病初起发汗解表，也力戒不可过汗，更不可误行吐下。其寓意就在于恐致亡阳损液。阳明腑实，热邪内盛，势必伤津，此时用下法祛邪，也是为“急下存阴”。若正气大虚，纵有可汗可下之证，亦谆谆告诫慎用或禁用。 （３）未病防病，已病防变，已变防逆：“上工治未病”是仲景的防治学主导思想。伤寒病在太阳，解表驱邪外出，不使内传。病人时发热自汗出，采用桂枝汤先其时发汗（第５４条），就是在病未发之前采取预治措施。太阳病项背强，汗出恶风，用桂枝汤解表，加葛根濡经脉并阻截邪入阳明之路（第１４条），即已病防变之例。太阳病汗吐下后酿成坏病，当观其脉证，知犯何逆，随证治之（第１６条）。在未酿成坏病之前，要细察病情，慎重处理，不可鲁莽从事，以防一逆再逆。 ２辨证方面的法则 （１）八纲辨证的运用：本论无八纲辨证之名，而有八纲辨证之实。六经辨证就是八纲辨证的具体运用。它把外感热病先分阴阳，再分表里、寒热、虚实，定出三个阳证和三个阴证。 （２）为辨证论治的“证”提出了较为完整的概念：本论所称的证，包括了症状、体征、病机、病性和病位的有机联系，同时提示了治疗大法。如辨为太阳中风证，可知有发热恶风、头痛、自汗出、脉浮缓、舌淡红或偏淡，舌苔薄白；病因为风寒外袭；病位在表，治宜解肌调和营卫。其它如少阳、阳明等，皆是如此。 （３）举出鉴别诊断和除外诊断的许多范例：本论第一条提出太阳病总纲后，紧接着在第２、３条以有无汗出和脉缓或紧来鉴别中风与伤寒两大证型。又在第六条指出太阳病与温病的鉴别症状。第７、１１条论述了病发于阴（里）和发于阳（表）、真热假寒和真寒假热的鉴别诊断。值得一提的是厥阴病的鉴别诊断，可归纳为：①厥阴病与厥证；②藏厥与蛔厥；③厥阴下利与他病下利；④厥阴呕吐与他病呕吐；⑤厥阴病死候与可愈。 除外诊断也有很多范例。如太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可（第２３条）。太阳病已八九日，邪有传少阳或阳明的可能，加上如疟状，更应考虑是否少阳证；热多寒少，要考虑是否传入阳明。但其人不呕，排除了少阳证；大便正常，排除了阳明证。故虽得之八九日，仍认为属表证。又如大青龙汤证有时也有身沉重、脉缓（第３９条），条文明确指出“无少阴证者”正是教人须排除寒邪直中少阴的可能性。少阴病有四肢沉重疼痛（第３１６条），不能自缓解，并有自下利；而大青龙汤证身不疼，虽沉重但乍有轻时，也没有下利。 又如抵当汤证，出现身黄，脉沉结，少腹硬，其人如狂（第１２５条）。为了慎重起见，还须排除膀胱蓄水的可能性。若“小便不利者，为无血也”，暗示应考虑蓄水；若小便自利，才确诊为“血证谛也”。 （４）举出了试探治疗的范例：如伤寒误下，下后利不止（第１５９条），医以理中与之，利益甚，说明病位不在中焦，可改用下焦固涩法；又不止，则应考虑为清浊不分，水谷直趋大肠，宜用分消法，利小便而实大便。阳明病不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤（第２０９条），汤入腹中转矢气者，说明有燥屎，乃可用大承气攻下。 ３指治疗的基本法则 （１）八法的运用：仲景根据八纲创立了六经辨证，又在《内经》治则的基础上创立了八法。 八法的运用见下表：《伤寒论》八法运用大要八法适应证代表方剂与《内经》治则关系汗解肌寒邪袭表，腠理不固，荣卫失调，头痛，发热恶寒，汗出桂枝汤发表寒邪袭表，营卫凝滞，头痛，发热恶寒，肢节疼痛，无汗麻黄汤其在表者汗而发之吐吐寒邪在上，胸中痞硬，气上冲喉咽瓜蒂散其高者因而越之下峻下阳明里实，大便不通，腹满而痛，潮热大承气汤缓下阳明里实，大便不通，腹满但痛较轻小承气汤轻下阳明里实，大便不通，腹不满，痛亦轻，有潮热调胃承气汤其实者散而泻之清清阳明热阳明经热，高热，烦渴，汗多白虎汤清少阴火少阴热化，心肾阴虚，心烦不眠黄连阿胶汤热者寒之和和解少阳邪入半表半里，往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满柴胡汤调和肝胃邪隐少阳之府，寒热互结于中，心下痞，呕利或腹中痛半夏泻心汤类、黄连汤从《内经》“结者散之，散者收之，虚者补之，实者泻之”治则综合发展而成消︵利︶利水邪入太阳之府，热结膀胱，气化失调，小便不利五苓散化瘀膀胱蓄血，少腹急结或硬满，精神不安桃仁承气汤、抵当汤逸者行之，留者除之温温脾太阳虚寒，腹满痛，吐利理中汤温肾少阴虚寒，脉微，手足厥逆，恶寒卧，吐、利四逆汤类寒者温之补温补脾阳见理中汤温补脾肾四逆汤证，吐利较剧，津气大伤人参四逆汤清补①阳明高热，汗出过多，大烦渴②少阴心肾阴虚①人参白虎汤②黄连阿胶汤虚者补之 （２）表里先后治法：本论对表里同病治疗先后的基本原则是：①在一般情况下，表证未解的宜先治表（第３６、４４、４８、１０６、１５２、１６４、２０８、２３４等条）。②视病变主要部位而定（第９０条）。③在里证急，足以导致正气虚亏的情况下，如下利清谷不止（第９１条），或下利腹胀满（第３７２条），虽有身痛表证，但里证急，宜先温里。 （３）同病异治与异病同治：①同病异治：如太阳病有经证、府证之分，经证又有中风、伤寒，府证又有蓄水、蓄血之别。阳明病亦有经证、府证之分，少阴病有寒化、热化。同一病，由于病理机转不同，故治法各异（参见“八法的运用”）。②异病同治：病证表现不同，但病理机转相同，或治疗作用能相互影响的，可异病同治。猪苓汤既可治发热，渴欲饮水，小便不利（第２２３条），又可用于心烦不得眠（第３１９条）。主证不同，但同属阴虚内热，吴茱萸汤治呕吐（第２４３、３０９条），又治头痛（第３７８条），其病理都是脾胃虚寒，胃浊上逆。 （４）逆治与从治：逆治即正治，（参见“八法的运用”）从治即反治：①寒因寒用：前一个“寒”指药物，后一个“寒”指证寒仅是现象，实际是假寒真热。如白虎加人参汤证也有时时恶风（第１６８条）或无大热，背微恶寒（第１６９条）即是。②热因热用：是指用温热药治疗热证，热仅是现象，实际是真寒假热。如少阴病，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，由于阴盛格阳反不恶寒，其人面色赤（第３１７条）。证属内真寒而外假热，虚阳外越，故用通脉四逆汤回阳救逆。③通因通用：是指用通利药治通利的病证。中少阴病，自利清水，色纯青，用大承气汤（第３２１条）。这是阳明里实，热结旁流证。 ４法中有法（或称法外有法） （１）指在同一治疗原则下，有不同的具体措施：如汗法有峻汗、轻汗之分。下法有峻下、缓下、润燥之异。补法有温补、清补、补中有消、消补兼施等。 （２）指治疗既有一般规律，又有随机权宜：如太阳病表实无汗宜发汗解表，这是一般规律。 衄家忌汗（第８６条）。如体质壮实，表邪蕴遏不得汗出致衄者，仍可用麻黄汤（第５５条）。提示治疗的一般规律并非一成不变，而随机权宜仍不离辨明病因病机。 （４）随证治之：它的前提是“观其脉证，知犯何逆”。随证治之没有固定方法，而是根据病情的发展和病理变化而决定治疗措施，即所谓“知犯何逆，以法治之”（第２６７条）。第２９条连续提出四种治法，就是随证治之的典型例子。 （５）指在决定治疗措施时，应从正反两方面考虑：如表证宜发汗，但又有不宜汗之例；阳明里实可下，但又有不宜下之例。在用某一汤方时，又谆谆告诫疑似证宜辨。原宋本《伤寒论》十卷中，有三卷专门论述可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下、可与不可与，正是反复告诉医者除明确辨证外，在决定治疗措施时仍要谨慎考虑。 本论有许多条文，在指出辨证或鉴别诊断要点时，不一定都举汤方。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤（第１７０条）。只云“不可与”，可与何汤方？成无己认为，不渴者宜麻黄汤，渴者宜五苓散，可供参考。本论这类例子甚多，不赘举。陈修园说：“读仲景书，须于无字中求字，无方处索方，方可谓之能读。”（《伤寒论浅注·太阳篇》）可说是对本论“法中有法”的深刻体会。
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来自： 乐山有大佛 > 《9.论伤寒之治法》
