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《内经》实有补泻和对症两类刺法，后人论述独重补泻。现对此进行分析，并阐述两类刺法的关系、补泻刺法的量化、“补泻”的理解与术式掌握以及相关术语等问题，在分析源头文献基础上，结合临床实际，进行思辨性探讨。认为需纠正刺法以补泻为中心的认识，重视对症刺法的实际价值；正视补泻刺法中事实存在的相异相反理法，并予科学探究；刺法的概念解释与原理分析要考虑其语境和立意观念，刺法量化等研究需综合考虑病情与体质等因素。 刺法，尤其补泻刺法，是针刺技法的重要内容，亦是临床掌握和理论认识的难点之一，褒贬自古即有，争论至今不休。最早记载刺法的《内经》，有些内容长期被忽略，补泻刺法尽管较突出，却仍属诸刺法之一，此后的载述，补泻刺法渐成一枝独秀，而临床应用并不尽然。对症刺法形成于针刺适用病症的早期实践，实用价值至今不减。补泻刺法需要澄清认识上的模糊。本文主要就这3个方面试作分析。 专用于一定病情的针刺操作方式，现有刺法、针法、手法的不同称谓。《内经》中对针刺方式皆称“刺法”，无“针法”之谓，引用的古文献有《刺法》，《甲乙经》同此。至南北朝《刘涓子鬼遗方》始见“针法”，唐《千金要方》录其文而并用“针法”“刺法”。“手法”一词，初用于按摩，元代《针经指南》始见“补泻手法”称谓（后还有称“指法”者）。这些文献对“刺法”与“手法”的使用，前者用于所有针刺操作方式，后者偏用于补泻操作，也用于一般辅助操作。从术语的产生先后、准确程度来看，以“刺法”称谓为妥。 要正确认识针刺补泻，需首先搞清其开始出现时的相关理法。尽管自《难经》以来有关补泻刺法的阐释就未曾间断，但基本都集中在方式方法上，而多忽略《内经》中施用补泻刺法的两个要素，即脉象和腧穴，尤其后者，尚未见有究其缘由者。 补泻与四肢穴 《内经》记载刺法的专篇《灵枢·官针》，首段论针具大小和针刺深浅文字，直接化裁于更早的简帛医文献论砭石用法的内容[1]，提示该篇内容可能更接近源头性认识，而这对明了刺法的形成及两千多年来发展变化，意义非常。其论九针用法，提及补泻的刺法明显不同于他者：不言补泻者，只刺病处——即“于病所”，病在皮肤和分肉，所谓“病在皮肤无常处者，取以鑱针于病所”“病在分肉间，取以员针于病所”；言补泻者，需刺特定部位——即“于井荥分输”之穴，病在（经）脉和五脏，所谓“病在脉，气少当补之者，取以鍉针于井荥分输”“病在五脏固居者，取以锋针，泻于井荥分输”。对补泻与腧穴的这种关联，《灵枢·邪客》也有论及：“故本腧者，皆因其气之虚实疾徐以取之。”本输，为《灵枢》主要记载五输穴的篇名，正与《灵枢·官针》补泻刺法言井荥相合。《灵枢·官能》概括为“明于五输，徐疾所在”（“徐疾”指代补泻）。
对这种要求腧穴的刺法，《灵枢·官针》有专门称谓，列于九种刺法之首：“一曰输刺，输刺者，刺诸经荥输藏腧也。二曰远道刺，远道刺者，病在上，取之下，刺府腧也。”“输刺”和“远道刺”均落实于腧穴，称“藏腧”与“府腧”，是从腧穴角度的对应表述。藏腧即五输穴之“输”，乃五脏原穴，在上下肢的阴脉；府腧当指六腑下合穴，在下肢的足阳脉。这些腧穴都位于肘膝以下，是经过分类的腧穴——类穴，共同特性在于远道治疗效应，皆主治内脏病。与此相对的则是：“三曰经刺，经刺者，刺大经之结络经分也。四曰络刺，络刺者，刺小络之血脉也。”
脏、腑，经、络，这种划分及其与针刺井荥合穴的关系，《灵枢·寿夭刚柔》有明确的原则性论述：“审知阴阳，刺之有方……故曰病在阴之阴者，刺阴之荥输；病在阳（按：阳，当为阴）之阳者，刺阳之合；病在阳之阴者，刺阴之经；病在阴之阳者（按：阴，当为阳），刺络脉。”（原文下画线的部分，与《灵枢·官针》所论一致。以上所论，以及刺经筋病只需“以痛为腧”等，都反衬补泻刺法对腧穴的突出要求。） 补泻与脉象 补泻刺法的施用依据，原本主要为脉象，故《内经》强调脉诊与针刺的关系：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”（《灵枢·九针十二原》）。强调脉诊的原因，不是一般意义上的脉诊辨证，而是对虚实的判定初时仅以脉动为据，如张家山汉简《脉书》“脉盈而洫之，虚而实之”，反映于《内经》，即《灵枢·九针十二原》所说的“凡用针者，虚则实之，满则泄之”，因“脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足”（《灵枢·逆顺》），故《灵枢·小针解》只从脉象盛虚释之。对用针的条件要求，《灵枢·邪客》认为有三，其中脉动虚实直接与补泻相关，“黄帝曰：持针纵舍奈何？岐伯曰：必先明知十二经脉之本末，皮肤之寒热，脉之盛衰滑涩……持针之道，欲端以正，安以静，先知虚实，而行疾徐。”《医学入门·诊脉》卷一即指出：“医家由脉以识经络虚实”。
所以，对《内经》中许多有关脉诊与针灸方法关系的论述，应体会其特别之处，判断经脉（气）虚实，脉象盛虚乃是其时最主要的甚至唯一的依据。《灵枢》中《经脉》篇十二经脉下皆有人迎寸口盛虚之文，及《禁服》《终始》两篇皆有据人迎寸口脉法行阴阳（表里）经脉补泻的长篇大论，都因于和反映了这种情况。也就是说，至《内经》，补泻刺法的施用，与脉诊和四肢穴有不可分割的关系，故《素问·离合真邪论》说：“经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荣输。”后世的发展与此有很大不同。
这种对虚实补泻与脉诊及类穴关系的强调，还反映在与缪刺相比较的有关论述中。“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之，不调者经刺之，有痛而经不病者缪刺之，因视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也。”“夫邪客大络者……其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺”（《素问·缪刺论》）；“身形有痛，九候莫病，则缪刺之”（《素问·调经论》），是说身有病痛者，需诊其脉动，若脉有虚实之象，说明内在气有虚实之变，需以补泻调气，补泻之处为经脉之穴（“经刺”）；若脉无病象，则病不在经脉脏腑，而不必取经穴，只刺血络（“缪刺”）。
脉动和诊脉处多在腕踝，而五输穴尤其五脏的“输”穴亦多在腕踝上下，刺法之视脉“气之盛衰”而“补泻于荣输”，提示了补泻刺法的着眼所在，即于四肢远端（腕踝上下）脉动处腧穴，以相反相成的两种规定针刺操作方法，调（经）脉气虚实。这应是源自汉简《脉书》“脉盈而洫（泄）之，虚而实之”认识而形成的金属针补泻刺法的初始面貌。后人阐发补泻刺法，未见关涉《内经》反映的这些原本情形，不能不影响其认识和运用。 这类刺法的运用，首先，其操作没有统一的特定方式，而是根据病痛特点和病处组织形态特点，以一定形制（粗细长短）或经某种方法处理（如火针）的针具， 主要通过针刺的角度、方向、深度、运动及数量等因素，形成对病痛处及周围组织的不同刺激，产生治疗效应，达到治病目的。其次，主要用于肌肤筋节之病，不强调腧穴。这里所说的腧穴主要指四肢的类穴，因为这些类穴的突出特性是远隔治疗作用，而外经病之病痛在肌肤，刺病处即可。刺病处，用其局部治疗作用，所以，非穴或当其穴皆可。《灵枢·官针》的多数刺法属于此类。这些刺法，充分利用针具与体表组织的不同接触方式，形成不同刺激。其方法之繁多，后世还罕有能比者，但是，至今没有相应的总体概念和恰当术语，只是按原文论刺法种类而称作九刺、十二刺、五刺等。考虑到这些刺法多对应症状，或可称“对症刺法”。 2.1 补泻刺法的定性与定量 补泻刺法，因为要对应虚与实两种性质相反的状态，操作的形式及其属性也就相应为相反的两种。所以，补法与泻法的操作必须相反相成（这种规定性也是理解其操作方式的路径之一）。其特定操作形式，无论徐疾或开阖或呼吸补泻，都是直观地象征、体现“气”的（补）入或（泻）出的实现途径。持异议者，也以此质疑针刺“补泻”，以为古人针刺补泻纯属想象，因而否认其作用的实际存在或术式与“补泻”作用对应关系的客观性。不可否认，补泻的操作方式，确有出于臆想的部分，但这不是补泻方法的主体及实质所在。其本质，是古人区别病变征象的不同属性，予以相应属性的调整方法，属性一致是证治相合治疗观念的体现。证异法异，法随证变，针刺方式随病证而有异，形成的刺激相应相适于病，才有预期效果。这是针刺补泻方法的本质和启示所在。可以说，针刺操作方式的补或泻的性质给定，是中国古人重属性分析的观察思考方式的特点与结果体现。
正因为刺法的补与泻是属性的对应，所以操作上不求“量”的精确，而体现为一种量度的范围、程度，仍为属性。如徐疾补泻法，补法要求徐进针、疾出针，但是徐疾的速度并无明确的具体规定，而只有状态的形容，进针“意若妄（忘）之，若行若按，如蚊虻止，如留如还”；出针“去如弦绝”。所以，徐与疾是相对的。术者根据这种属性及对描述状态（程度）的理解，自行把握操作的量度。又如呼吸补泻法，除了把握呼吸时机外，获得得气的方法不同也是区别补泻的重要因素，泻法要“吸则转针，以得气为故”，以转针催气；补法要“静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮”，以留针待气。这些具体方式的规定，出于治法与病证二者特性相合的考虑，即以“弱”之操作动势的补法对应（顺应）低下特点的虚证，以“强”之操作动势的泻法对应（顺应）亢盛特点的实证。这两种特点相反的操作，从阴阳角度看，补之术式为阴性，泻之术式为阳性。
《内经》之后，补泻刺法发生了很大变化。孙思邈说：“欲补从卯南”“欲泻从酉北”（《千金要方·用针略例第五》卷二十九），即操作上补法合于阳性，泻法合于阴性；后又提出“补泻之时，以针为之。重则为补，轻则为泻”（《千金翼方·杂法第九》卷二十八），皆异于《内经》[2]。定量的方式逐渐出现，以九、六的倍数计量提插或捻转操作，但其数量计算仍要符合某种属性，即阴阳，以阳数九为补，阴数六为泻，属于术数范围而非单纯计量方法，《医学入门·附杂病穴法》卷一即指出：“盖提插补泻，无非顺阴阳也。”比较而言，《内经》针刺补泻术式的规定，主要考虑对应病变表现的特性；后世以九六计数为代表的量化补泻术式的制定，则主要基于阴阳术数。《窦太师秘传·补泻集要法》[3-4]载：“六数属阴，九数属阳。若有实火，当用泻法，以六阴之数成之；若虚寒，当用九阳之数成之。”不仅在属性上，以补法为阳，泻法为阴，与《内经》相反，而且这种九六补泻操作所形成的总刺激量，与原本《内经》补泻刺法操作的刺激轻重，也是相反的。试问，无论从量度还是属性，何时的补泻刺法与病证相合？若皆有效，何为补泻？
此外，具体量的把握仍然只是术者心中有数，“病轻提插初九数，病重者提插三九二十七数，或老阳数，愈多愈好”（《医学入门》）。这种由施术者从总体属性上自行把握操作量度的特点，是造成针刺补泻方法难以言传、经验因人而异的内在因素。
在缺乏精确判定病情的技术方法条件下，处理疾病的方法就无从也无需精确量化，即便有某种量化的方式，也只是量度的范围。把握治法与病症在特性上对应，而具体方式之量视情调节，乃是这种情形下的高明处理方式。但这并不意味着是前人有先见之明的自觉选择，不过是要求治与病的特性相合的思维方式支配下的结果。反之，以严格规定具体量度的针刺操作定式，对应、处理所有患者，恐怕多数结果会事与愿违。补泻刺法的精髓和启示在于，如同非补泻刺法一样，法随病异，只不过病情（虚与实）和治法（补与泻）皆为两类而已。针刺补泻操作术式本身，并不具有使所有受术者皆产生“补”“泻”效应的特异性、必然性，“补”“泻”只是对针刺方法的相对属性划分。其预期效应的产生、实现，取决于针刺操作形成的刺激与个体体质[5]及病情的相适。对这种相适的把握，即《灵枢·五禁》所说“补泻无过其度”。
对今人而言，领悟古人创设这些刺法的理念，是把握刺法的首要。在针灸发展过程中，补泻刺法因所依观念不同而方式先后有异，其操作特性甚至相反[2]。对此，如果不追问观念，则不易明白先后方法之间巨大差异的缘由；如果至今仍只是照用不误，而不予对比验证，究其效应异同及其原理，岂非自欺欺人？观念是本，方法是末，理解补泻刺法的立法观念，才能明了具体补泻操作的运用。遗憾的是，现实情况多本末倒置，以为操作其术式即可获补泻之效应。至此，想到导师杨长森教授，先生理论与实践并重，强调用针因人而异，研究补泻刺法颇有心得，然临证观其术却非在形迹，却每每解疑难、起沉疴。先生常告诫我辈，拘于刺法则昧于刺法，此人此病明辨于心，捻转提插徐疾久暂，总以适人为度。 对“补泻”的认识，随着对“虚实”的认识及其判定方法的变化而变。《素问· 通评虚实论》说明“虚实”形成的机制，“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚”。《素问·调经论》解释“黄帝问曰：余闻刺法言，有余泻之，不足补之，何谓有余？何谓不足？”认为“百病之生，皆有虚实”“皆生于五脏也”“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。帝曰：夫子言虚实者有十，生于五脏，五脏五脉耳……经脉之病皆有虚实”。这奠定了从病因病机上认识虚实的理论基础，进而从病变表现的性状上分别虚实。判定“虚实”的方法，由以脉象虚实为决定性依据的脉诊，逐渐变为望闻问切数法综合，对症状、（病因）病机性质的判别渐成“虚实”判定的主要方法，其对理解刺法补泻的概念及应用范围的影响不可低估。要而言之，对病症及治法皆从虚实而论的简单认识方法，与之相关。唐代孙思邈说：“凡用针之法，以补泻为先”（《千金要方·用针略例第五》卷二十九），体现了上述认识转变。清代周学海说：“虚实者，病之体类也。补泻者，治之律令也。”并借日人丹波氏之语申明其意，“为医之要，不过辨病之虚实也已”（《读医随笔·虚实补泻论》卷一），所议仍囿于邪正盛衰机制的认识方法。但实际上，补泻只是诸刺法之一，并非所有疾病都用补泻，即补泻有一定适用范围，许多情况下不用也不必补泻，例如《灵枢·官针》记载的大量外经病。但其后补泻概念及补泻刺法运用逐渐泛化。如果不扭转仅从邪盛正虚分析病机的简单化认识，在治法上就缺乏理论支撑，则论病施治唯虚实一理、补泻一途。此外，简单化认识五脏的中心地位，以为五脏联系形体官窍，将肌肤筋脉之病统统对应、推论至五脏，而皆从脏腑角度选穴、补泻，亦是泛化的一种表现。 2.3 对症刺法的特点及启发 对症刺法不重腧穴，但重病痛部位，强调病位层次，因为针对的是肢体肌肤筋节之病。杨上善已经明白指出：“疗痹之要，以痛为腧”（《黄帝内经太素·痹论》卷二十八）。重针刺方式对所刺组织直接刺激的影响，经筋病候是个很好的例子。《灵枢·经筋》所列病候，特点为肢体疼痛、麻木、寒冷、肿胀、活动不利等等，治疗不求之于穴，直接刺病痛处即可，即所谓“以痛为腧”，后世谓之“天应穴”“不定穴”；对针具有所要求。《灵枢·官针》总结的一些刺法就是为经筋病而设，如“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也”。《灵枢·卫气失常》说：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”《灵枢·四时气》说：“转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴。”故杨上善说：“筋痹，燔针为当，故偏用之”（《黄帝内经太素·经筋》卷十三）。相对于经筋病位之固定，还有痛处移动的病症，如“报刺者，刺痛无常处也，上下行者，直内无拔针，以左手随病所按之，乃出针复刺之也”，周痹、众痹即是。病位层次深浅，如毛刺为浅刺，刺浮痹皮肤；直针刺为浅刺，治寒气浅者；齐刺，治寒气小深者；扬刺治寒气博大者，等等。从当今针灸临床来看，对症刺法实具广泛应用价值，亟待将前人的经验认识系统化、理论化，形成自身体系，从更高的理性认识层面指导临床应用及研究。
对症与补泻，两类刺法的作用原理实有不同。对症刺法，强调针具对局部组织的直接影响，是对病痛的直接处理。在这一点上，部分作用类似于外科手术治疗，今天的针刀即属此类。补泻刺法，在远离病位的特定部位即腧穴，运用具有抽象共性的特定术式，象征性地将“气”充入体内或放出体外，以经脉与病位的联系来实现及说明治疗效应，是对病痛的间接调整。
因此，从术式与病情的具体对应来讲，用针并无绝对的定式，就如同临证无不变之法，具体的恰当的治法、操作，必须依据病情而定，由实际而来。治病如此，行事亦如此，这就是前人总结强调的“适事为故”（《素问·至真要大论》）。所谓“法无定体，应变而施。药不执方，合宜而用”（《医经小学·三法》卷五）。这虽是对遣方用药而言，于刺法亦然。但是，行事、治病的一般方法，又必须从定法定式学习入手进行了解认识，这是“粗守形”的阶段，一旦能够把握其中规律，为适应具体情况变化而能不拘定式，视情变法，新法适于新情况，这就达到“工守神”的境界。既圆机活法，又万变不离其宗，“宗”乃总的根本的规律（道），“变”的是具体方法（术）。在此层面上，可以说补泻刺法既有亦无，可以理解为什么说“粗守形者，守刺法也。上（工）守神者，守人之血气有余不足，可补泻也……刺之微在数迟者，徐疾之意也。粗守关者，守四肢而不知血气正邪之往来也。上（工）守机者，知守气也”（《灵枢·小针解》）。同时也就理解了为何刺法及四肢穴这些有形内容皆属次要，而“针意”这类无形之理却需“尽知”。 可以看出，在针灸理论和方法的奠基著作《内经》中，刺法总体上分为对症和补泻两大类，二者的“要求”不同，对症刺法重术而不重穴，术无一定之规，但求合乎病症特点；补泻刺法重术也重穴，术有严格规定。虽然，一直以来临床上这两种刺法都在运用，但对症刺法极少有理论上的阐发，难以认清其独立性与价值，认清两类刺法之间关系，造成刺法之中一般只重补泻，甚至只知补泻的偏误。
刺灸方法的理论与应用，需纠正以补泻为中心的认识，不应忽略对症刺法（非补泻刺法）的实际意义。对补泻刺法发展中事实存在的相异相反理法，不应无视甚或回避。无论应用和研究，若不施补泻方法，则言明具体方法即可，而无需必以“平补平泻”法，否则无异于百病一法，置针灸刺激与病症关系、针灸取效关键因素于不顾。这既不符中医治病理念，也不合应用实情。刺法的量化研究，需考虑病情与体质因素，补泻刺法还涉及术式立意之异的比较。
总之，对于补泻刺法，概念解释与原理分析，不能脱离其语境和观念背景，否则， 所议与本意就会南辕北辙。应用上的困惑，缘于认识上的模糊，对其态度，就常表现为夸大或不屑两种极端。因此，刺法的理论研究，需要以严谨科学的态度方法，正确理解和诠释文献载述，明了形成与演变的历史过程，综合考虑立意观念、适用病情及患者体质等诸方面因素，以实事求是的态度，正视实践经验所关理论问题，以开放的理论建设，解决实践所需的理性认识。 [2] 赵京生.《内经》补泻针法的立意及其演变[J]．南京中医学院学报，1994,10（6）：35-36. [3] 清·佚名氏. 窦太师秘传[M]．北京：中国中医科学院图书馆藏抄本． [4] 岗卫娟.《杨氏家传针经图像》考[D]. 北京：中国中医科学院，2007. [5] 赵京生.试论《内经》中针灸的体质观[J]．中医杂志，1989,29（2）：9-11. 本文原载于《中国针灸》2012年9月第2卷第9期，版权归作者所有。 理性视角审读针灸 还原针灸本来形态 |
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