 建平中医 Vol.125 x 高血压中医治疗 从火证论述治疗 金元四大医家之一，刘元素的《素问玄机原病式·五运主病》载“所谓风气甚而头目眩者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主呼动，两动相搏，则为之旋转”。而提出“应从火立证”。多因烦劳、恼怒，五志过极，则化热生火，火盛则水衰，不能制火而涵木，形成肝火循经上冲头目，则眩晕，形成高血压。 高血压找建平，王建平主任医师经30年的临床经验把高血压常见火热论分为五种证型：心火亢盛证、肝火上炎证、胃火炽盛证、热结肠燥证等。值得注意的是，肝火上炎证、肝阳上亢证的辨证及治疗已经得到广泛认识，而对心火亢盛证、胃火炽盛证、热结肠燥证相对认识不足。 一、心火亢盛证 心火亢盛证在高血压病中非常常见，临床多表现为头晕，面红目赤，精力旺盛，或困倦嗜睡，乏力，记忆力差，烦躁不安，心悸不宁，失眠多梦，口干欲冷饮，皮肤黏膜容易充血、出血，皮肤容易发红、瘙痒、荨麻疹、湿疹，小便短黄，舌上舌边溃疡，色赤疼痛，舌边尖红，苔黄干燥少津，脉数有力。 选方一：《黄连解毒汤》是治疗心火亢盛证的代表性方剂。黄连解毒汤由黄连、黄芩、黄柏、栀子4味药物组成，出自《外台秘要·崔氏方一十五首》。本方可以清心泻火解毒，主治火毒热盛证。“时疾(酷热)，苦烦干呕，口燥呻吟，错语不得卧”是本方的辨证要点。除高血压外，本方方证还常见于快速性心律失常、上消化道出血、脑血管意外、脑外伤后遗症等。 日本汉方医家·矢数道明认为：本方可用于头脑清醒不能入睡，兴奋不衰，无故发怒，心情焦躁，似头昏眼花者，高血压或更年期障碍时之不眠症亦可用。日本汉方医家·大冢敬节，运用本方的经验是“在高血压，头昏眼花，颜面潮红，失眠，情绪不舒等情况下，可本方加钩藤、黄芪、荠菜”。南京中医药大学的黄煌教授临床也善用此方治疗高血压火毒内盛证。黄教授归纳总结的“黄连解毒汤体质”，即患者大多营养状况良好，面色潮红，脉搏实而有力，上腹部膨满或痞闷、按压有不适感，还伴有烦躁不安或失眠、精神亢奋，皮肤易出现瘙痒、湿疹等疾患，或有出血史或出血倾向，均可临床运用本方。 【笔者经验】笔者临证运用本方以“红”“烦”“悸”“失眠”为辨证要点，只要符合上述指征，并且排除本方的禁忌证(如虚证、寒证)，就可以考虑运用本方。另外，因本方证的病理机制与交感神经兴奋有关，笔者又将黄连解毒汤称为“天然的交感神经抑制剂”。虽然本方降压、抗心律失常作用不如β肾上腺素受体阻断药，但是本方还具有调脂、抗炎、降糖等多种心血管药理作用。在合方运用上，本方常与三黄泻心汤(大黄、黄连、黄芩)合用以增强清热泻火之功，实质即本方加大黄；与栀子豉汤(栀子、淡豆豉)合用以增强清热除烦安神之力，实质即本方加淡豆豉；与大柴胡汤合用以增强疏肝清肝，泻火通便之力。在随症加减上，本方常加天麻、钩藤以增强平肝潜阳、清利头目之功；加川芎、葛根以增强疏风活络，活血止痛之功。 选方二：心火亢盛兼见热结肠腑证可选择《三黄泻心汤》。由大黄、黄连、黄芩，三味药物组成。出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》。本方可以泻火解毒，燥湿泄热，也是治疗高血压火热内盛的代表性方剂。“心下痞，按之濡，其脉关上浮(即关脉浮大)”是为本方的辨证要点。 因本方与黄连解毒汤均有黄连、黄芩这两味相同药物，因此其主治症与黄连解毒汤部分相似，即均可见到颜面潮红，目赤，口干口渴，心烦易怒，失眠多梦等心火亢盛证。不同的是，因本方中有大黄，患者腹胀、便秘症状突出。《餐英馆疗治杂话》中对本方应用指征记载值得参考，即“此方以心下痞，大便秘，上气为目的，并治一切上焦蓄热，或口舌生疮，或逆上，目赤者，皆应以大便秘为目的”。 【笔者经验】笔者临证运用本方以“红”“烦”“悸”“便秘”为辨证要点。便秘是常见的血压难控因素。在部分患者，尤其是老年人中，反复发作的顽固性便秘是导致血压波动的重要诱因，因此，通便对高血压患者的血压平稳具有一定临床价值。在高血压患者中，笔者但凡见到上述指征，即考虑于基本方中合用本方。 二、肝火上炎证 肝为刚脏，体阴而用阳。多因情志不遂、肝郁化火，或热邪内犯等引起而成肝火上炎证。一般以肝胆经循行部位的头、目、耳、胁表现的实火炽盛为特征。火性炎上，肝火上攻头目，故头晕胀痛、面红目赤；肝热传胆，胆热上行，可见耳鸣如潮、耳道红肿热痛；胆气上溢则口苦；火热伤津，见口干、大便秘结、小便短黄；肝失条达，见急躁易怒；火扰心神，以致失眠、多梦、恶梦纷纭；肝火内炽，气血壅滞肝络，则胁肋部灼热疼痛；火热迫血妄行可致吐血、衄血。舌红苔黄、脉弦数，为肝经实火炽盛之象。 选方：《当归龙荟丸》是治疗肝火上炎证的代表性方剂。当归龙荟丸由当归、龙胆草、芦荟、青黛、栀子、 黄连、 黄芩、 黄柏、大黄、木香、 麝香，十一味药组成。出自刘完素《黄帝素问·宣明论方》。本方可以清肝泻火，凉血生津。正如《王旭高医书六种》所云：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外，皆能为病，难以枚举，如目红、颧赤、痉厥、狂躁、淋闭、疮疡、善饥烦渴、呕吐、不寐、上下血溢皆是。一法曰清肝，如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。二法曰泻肝，如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类”。 【笔者经验】笔者临证运用本方以“头痛”“耳鸣”“心烦”“胁痛”为辨证要点。对肝胆实火引起的诸症有效。本方近代临床应用治疗慢性骨髓性白血病有一定作用。 三、肝阳上亢证 肝火上炎日久，耗伤肝阴，而成肝阳上亢证，又称肝阳上逆，肝阳偏旺。本虚标实证。多因肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢逆无所制，气火上扰。以阳亢于上的头目胀痛、眩晕、急躁易怒、失眠多梦、面红目赤、口苦咽干和阴亏于下的腰膝酸软、耳鸣、足轻头重等，上盛下虚的临床特征。舌红少津、脉弦或弦细数。 选方：本阶段选《天麻钩藤饮》为代表方。由天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神，十一味中药组成。出自《杂病证治新义》。本方可以平肝熄风，清热活血，补益肝肾。正如《知医必辨》所云：“肝阳太旺，养阴以潜之，不应，则用牡蛎、玄武、版介类以潜之，所谓介以潜阳，五法也。”也可选择镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等方剂平肝清肝，熄风定眩，由于对此证的认识比较广泛，故不再赘述。 四、胃火炽盛证 胃火炽盛证一般不单独为患，常与其他火证证型合并出现。临床可见面赤、口干欲饮冷、口臭、齿衄、齿龈红肿疼痛，舌红苔黄、脉洪数大。 选方：《白虎汤》是治疗本证经典名方。由石膏、知母、粳米、甘草，四味药组成。出自《伤寒论》。本方为清胃降火、滋阴生津的功效。也为治疗气分热盛的代表方剂。若气血两燔，引动肝风，见神昏谵语、抽搐者，加羚羊角、水牛角以凉肝息风；若兼阳明腑实，见谵语、大便秘结、小便短赤者，加大黄、芒硝以泻热攻积；消渴病而见烦渴引饮，加天花粉、芦根、麦冬等以增强清热生津之力。
【笔者经验】笔者临证运用本方以“热”、“渴”、“汗出”、“脉洪大”为辨证要点。本方近代临床常用于治疗感染性疾病，如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎、以及小儿夏季热、牙龈炎等。 五、热结肠燥证 热结肠燥证在高血压患者中最为常见，临床可见有大腹便便，腹胀腹痛，大便秘结，多日一行，排便时肛门剧痛，甚则面赤汗出，甚至有痔疮等慢性肛肠疾病病史，舌质红，苔黄，脉洪数。由于胃肠功能减弱，肠道传导失司，久久郁而化热，而形成热结肠燥证。本证型不仅在中年患者体质壮实的患者中常见，在老年患者中也不少见。值得注意的是，热结肠燥常与其他火证合并出现。
选方：《大承气汤》是治疗本证经典名方。由大黄、枳实、厚朴、芒硝，四味药物组成。出自《伤寒论》，本方为泻下剂，具有峻下热结之功效。也可以选用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、调胃承气汤、增液汤等。 若兼气虚者，宜加人参补气，防泻下气脱；兼阴津不足者，加玄参、生地以滋阴润燥； 若症见往来寒热，心烦，胸胁苦满，口苦，食欲不佳，恶心呕吐，甚至呕不止，胃腹胀痛，腹部查体可见腹直肌紧张，按之胀痛加剧，大便久久不解，或大便稀溏，下利，舌苔黄，脉弦数有力，则可选大柴胡汤以和解少阳，内泻热结；
若症见往来寒热，口干口苦，胸胁苦满，腹胀，烦躁不安，甚至惊狂不定，时有谵语，汗出，心慌不宁，噩梦纷纭，则可选柴胡加龙骨牡蛎汤以和解清热，镇惊安神； 若仅见腹胀，大便不通，多日未行，属热结肠燥轻症，可选调胃承气汤以缓下热结； 若症见便秘，口渴，舌干红，脉细数，证属热结阴亏，可选增液汤以增液润燥。 【笔者经验】笔者临证运用本方以“痞”、“满”、“燥”、“实”及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。 ·END· |
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