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张松 上海交通大学医学院附属新华医院 现如今新型药物的问世及介入等治疗手段的飞速发展，逐渐成为心血管界关注的焦点，而人们却忽略了其他有效的治疗方法。对于急性心力衰竭来说，目前非药物治疗已经取得了很大的进展，主要包括机械循环支持、血液净化治疗、呼吸机和心脏移植等。一、机械循环支持（MCS） 机械循环支持（MCS）适用于药物治疗疗效不佳的患者，包括：VAD、ECMO、IABP。MCS可作为桥接过渡到作出是否心脏移植的最后决定、成为合适的移植候选人、心脏移植、康复或作为最终的治疗手段。2013 ACCF/AHA心衰治疗指南指出MCS支持治疗适用于在指南指导下的正规药物治疗后LVEF 仍然小于25％、NYHA 心功能分级为 III-IV 级和1-2年死亡率很高的患者、或者依赖于持续静脉应用正性肌力药物的患者。2015 SCAI/ACC/HFSA/STS心血管治疗中经皮机械循环支持装置使用专家共识声明指出：经皮MCS的适应症如下：急性心梗并发症（缺血性二尖瓣反流；大面积AMI行PCI术中或术后出现的急性左室功能低下；右心室梗死导致心源性休克）；非缺血性心肌病所导致的严重心衰；心脏移植后的急性心衰；高危的经皮瓣膜介入手术；高危复杂的室速射频消融；高危PCI中的预防性应用；心脏手术患者脱离体外循环装置后。 下面简要介绍主要的几种MCS。 1、心室辅助装置（VAD） VAD包括:体外型心室辅助装置和植入式心室辅助装置。按使用方法可分为左心辅助装置(LVAD)、右心辅助装置(RVAD)和双心室辅助装置(BiVAD) 。其中左心辅助应用最为广泛，LVAD将左心房或左心室血流引入辅助泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全替代左心泵血功能。是纠正顽固性心衰和心脏移植前的一种理想治疗手段，能有效代替心脏工作能力的80％以上。2012和2016ESC急慢性心衰诊断和治疗指南中推荐LVAD用于最佳药物治疗和其它机械辅助装置治疗后仍然处于终末期心衰而适合心脏移植的患者；也可用于经过上述措施后仍然处于终末期心衰而不适合心脏移植期待生存率大于1年的患者。 在2014中国成人心力衰竭指南中关于心室机械辅助装置的推荐为：①心室机械辅助装置为IIa类推荐，证据水平为B级。②急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。③推荐适应证为:患者在优化的药物治疗及其它器械治疗的基础上仍有持续超过2个月的严重症状，且合并以下一项:1.LVEF<25％。2.过去12个月无明显诱因出现3次因心衰加重入院。3.依赖静脉正性肌力药物。4.在左室充盈压充足的情况下仍有因低灌注导致的进行性器官功能衰竭 (PCWP>20 mmHg，SBP<80-90 mmHg或CI<2L/min)。5.严重右室衰竭。 2、体外膜肺氧合（ECMO） ECMO是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。ECMO适应症包括各种原因引起心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭、心脏手术后低心排、急性心肌梗死后心源性休克、暴发性心肌炎、终末期心肌病过渡到安装VAD或心脏移植、急性严重呼吸功能衰竭、各种严重威胁呼吸循环功能的疾患（如：酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染等）。2016 ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南关于ECMO的推荐如下：对于急性心力衰竭、心源性休克患者，可以应用短期、临时的MCS，包括ECMO，直到心功能及其它器官功能恢复。对于没有MCS即将发生死亡的急性或恶化性心衰患者，可以应用MCS特别是ECMO过渡到作出最后的治疗决定。 在2014中国成人心力衰竭指南中将心室机械辅助装置列为IIa类推荐，证据水平为B级，对于急性心衰经常规药物治疗无明显改善且有条件的可应用此种技术，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可以明显改善预后。 3、对于急性心力衰竭患者，除了心室辅助装置外，也可以应用其它短期临时MCS，包括IABP IABP的适应症包括（一）内科适应症：顽固性心绞痛经内科积极治疗无效者；急性心肌梗死并心源性休克；由心肌缺血导致的顽固性恶性心律失常；冠心病乳头肌功能不全并急性二尖瓣关闭不全、梗死后室间隔穿孔；高危患者行PCI治疗；终末期心肌病患者等待心脏移植或植入LVAD时；急性心衰或者失代偿心衰；暴发性病毒性心肌炎导致心肌功能损伤。 （二）外科适应症：心脏术后脱离体外循环困难；左室功能障碍者做大型非心脏手术；心脏术后药物难以控制的低心排综合征等。 2014中国成人心力衰竭指南指出，临床研究表明，IABP可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。主要适用于(I类，B级):1.AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；2. 伴血流动力学障碍的严重冠心病 (如伴机械并发症)；3.心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；4.可用于左室辅助装置或心脏移植前的过渡治疗；5.对其它原因的心源性休克，是否有益尚无证据。 2016ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南关于IABP的适应症如下：急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣关闭不全）外科手术前用于支持；重症急性心肌炎；在高危的急性心肌缺血或梗死患者行经皮或外科血运重建之前、之中及之后的支持治疗。 二、血液净化治疗 血液净化治疗主要包括HD（血液透析）、HF（血液滤过）、IUF（单纯超滤）、HDF（血液透析滤过）、HP（血液灌流）、PE（血浆置换）、CRRT（连续性肾脏替代治疗）等多种。主要介绍一下连续性肾脏替代治疗。 连续性肾脏替代疗法(CRRT)主要包括：缓慢连续超滤（SCUF）、连续性静－静脉血液滤过（CVVH）、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）、连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）。 在充血性心力衰竭中，通过CRRT能迅速恢复液体平衡效应，纠正低钠血症，减轻肺水肿或全身性水肿，恢复对利尿剂的反应性，因此CRRT能用于治疗急性心衰伴严重水肿、急性肺水肿。在2012ESC急慢性心竭诊断和治疗指南中明确超滤可用于对利尿剂无反应或者抵抗的心衰患者清除多余水分。2013 ACCF/AHA 心衰治疗指南也推荐使用超滤作为肾脏替代治疗（IIb），如果所有的利尿策略无效，可以考虑超滤治疗。研究证明超滤用于急性心衰治疗安全有效。应用超滤治疗减低了神经内分泌水平、增加了利尿剂的反应性。在一项纳入200例非选择性急性心衰患者的研究中，超滤减少了90天再入院率。在另一项具有心肾综合征和持续性充血的急性心衰患者的随机研究中，超滤效果优于利尿治疗。因此对于有明显容量超负荷的心衰患者可以考虑应用超滤来减轻充血的症状和液体重量，顽固性充血性心衰药物治疗无效的患者可以考虑超滤治疗。 2014中国成人心衰指南将血液净化治疗作为IIa类推荐（B级)，主要适应证为急性心衰，但并非常规手段。出现下列情况之一时可考虑采用：1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；2)低钠血症 (血钠<110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、健反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。在上述两种情况应用单纯血液超滤即可；3)肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。 2016 ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南关于超滤的描述如下：作为一线治疗，超滤并不优于襻利尿剂，不推荐常规使用；难治性容量超负荷且有急性肾损伤时应考虑超滤治疗（Ⅱa类，C级）；建议在以下情况下对难治性容量超负荷的患者使用：严重高钾血症（>6.5mmol/L）；严重酸中毒（pH<7.2）；血尿素氮>25mmol/L；血肌酐>300μmol/L。 三、机械通气 在抗心衰基础药物治疗的同时使用机械通气（常用无创呼吸机），可以较快改善心功能，减少心肌氧耗，缩短急性左心衰病程，促进康复。对于经常规利尿、血管活性药物和正性肌力药物治疗效果不理想的重度左心衰竭患者应及时采用呼吸机辅助通气治疗（无创或者有创呼吸机，常用无创呼吸机），有利于提高疗效。 呼吸机包括有创和无创呼吸机，无创呼吸机在急性心衰中的应用指证包括：1.急性心衰需要尽快控制，在常规药物治疗基础上，加用无创呼吸机，可以提高疗效，缩短病程。2.急性心衰药物治疗无效或者药物反应差，加用无创呼吸机可以改善症状，提高疗效。3.急性心衰伴有二氧化碳分压升高。 2014中国成人心衰指南关于急性心衰者行机械通气的指征为：1.出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏；2.合并1型或2型呼吸衰竭。另外，在指南中还提出无创呼吸机辅助通气 (IIa、B)可用于肺水肿和严重呼吸窘迫或用药物治疗不能改善的患者缓解症状，也可用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭的患着，但不建议用于SBP<85mmHg的患者。关于气道插管和人工机械通气的应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显酸中毒并影响到意识状态的患者。 四、心脏移植 2012和2016 ESC急慢性心竭诊断和治疗指南中关于心脏移植的适应症为：1.具有严重症状的终末期心衰，预后差，没有其它的治疗选择。2.有强烈愿望、全面告知过、情绪稳定。3.手术后所要求的加强治疗的顺从性好。 |
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