  神外前沿讯，坐在北京天坛医院神经外科十病区并不宽敞的主任办公室里，态度和蔼、举止稳重的高之宪主任谈到中国脑胶质瘤规范化治疗的问题时，就变得有点激动。 “目前，无论医生和患者对于脑胶质瘤的治疗，都有一些常识性的观念错误”，高之宪教授说。比如，认为脑胶质瘤切多切少都一样的观点，就是大错特错。 高之宪教授想以二十几年来近2000台亲自主刀的脑胶质瘤手术经验告诉大家：低级别脑胶质瘤有长期生存的希望，但关键在第一次手术的选择，如果肿瘤不能全部切除，将可能刺激肿瘤的生长。 能否切除干净，主要看术者的临床经验，这是神外医生的“硬功夫”，而不能只依赖于外部设备或技术。 以下是《神外前沿》与高之宪教授的对话实录： 神外前沿：脑胶质瘤现在的治疗观念上有哪些误区？ 高之宪：在神经外科做颅脑肿瘤的话，第一个要接触的病，可能就是胶质瘤。胶质瘤实际上是神经上皮肿瘤中的一种，常常起源于神经胶质。在大脑中主要有神经元，神经胶质和血管，神经胶质所占的体积很大，所以发生肿瘤的比率是颅脑肿瘤中的第一位的。 得了胶质瘤之后，我们以前对其认识不是很全面，在20年前是一个治疗效果很差的疾病。后来在临床工作中发现有一些胶质瘤并不是那么可怕。一个疾病如果最终导致病人失去生命了，那就是一个很严重的病，如果导致了病人功能出现障碍了，也是很重的病，那么假如一个病通过治疗没有导致病人失去生命，功能也是不错的，那我们对这种疾病的治疗就是比较乐观的。在既往大家都认为胶质瘤是不好治不可治，高死亡率，高致残率，这个观念其实要改变。 胶质瘤确实是一个恶性肿瘤，但是如现在的乳腺癌、甲状腺等一些癌恶性肿瘤，通过治疗已经是一个慢性病了，病人可以长期生存，可以正常工作和生活，这样大家就没有很强的畏惧心理。那低级别胶质瘤也能够把它看成一个慢性病。 这个是要重新认识的疾病，起码我们医生要重新认识，就是真正搞胶质瘤治疗的专家，我们应该知道。这样才能把对胶质瘤的正确认识传递给年轻的医生，年轻的医生也会告诉他的病人。 为什么要这么说，因为我们做的工作，已经到了这个程度了，比如我们天坛医院每年有2000例左右的胶质瘤病人，其中大部分胶质瘤都是低级别的。二级以下的都属于低级别胶质瘤，胶质瘤母细胞瘤和间变星型细胞瘤是高恶性胶质瘤。 我们神经外科大夫首先就是面对低级别胶质瘤治疗效果这个问题。我们经常给病人说，你手术后可以恢复工作和家庭生活，可以回归社会，这就证明治疗没有造成病人严重的功能障碍。 这就是一个观念认识的问题，但是目前还是有多数医生和病人，都没有这么认为。可能因为是在他身边看到的胶质瘤病人，大多数情况是不好的，手术以后功能障碍比较严重，而且复发的很快，恶性转化而变成高恶性的胶质瘤，最后就失去了生命。 所以，大家都认为胶质瘤治疗很棘手，但我恰恰认为低级别胶质瘤是一个可以治疗的疾病，能够让病人得到非常满意效果的疾病。而我们这里的大部分的低级别胶质瘤患者，都获得了这种满意的治疗效果。很多病人长期和我们接触，都变成朋友了，因为每年都要来复查，很多人十几年过去了，都能正常的生活和工作。 神外前沿：您对低级别胶质瘤的确切定义是什么，是依靠组织病理还是分子病理？ 高之宪：分子病理是在这几年临床认识的，尤其是2016年纳入病理学诊断中，以前都是很少参考分子病理的，我们依照的是之前的分级，就是二级的星形细胞瘤和和少枝胶质瘤。在没有分子病理之前，我们已经搞了很多年的工作了。二级就是低级别胶质瘤，一级属于良性肿瘤。三级和四级（间变星形细胞瘤、胶质瘤母细胞瘤）是高恶性高级别胶质瘤。分子病理只是大体病理的补充，一定要在大体病理的基础上，分子病理给予细分，单靠分子病理不是很确切。 神外前沿：您提到低级别是大多数，在神外十病区，低级别胶质瘤占比大概多少？ 高之宪：我们病区收的高级别肿瘤比较多，可以说是天坛医院各病区收高级别胶质瘤最多的，即使这样我们病区高级别胶质瘤占比四分之一，低级别占比四分之三左右。 但是低级别胶质瘤复发之后，基本上都会转化为高级别肿瘤，这是一个更为重要的问题，更凸显了第一次手术治疗的重要性。为什么原来医生对这个疾病也无望，病人也对这个病失去信心，一听到胶质瘤，不管低级别还是高级别的，都感到很害怕。恰恰是没有抓住低级别胶质瘤的有效治疗，甚至术后几个月就转化为高级别肿瘤了，这个是我们在临床上经常能够看到的问题。  神外前沿：关键的问题是，如何对低级别胶质瘤有效治疗，这个是怎么做到的？能够保障不复发？ 高之宪：主要是延长它的复发时间。因为低级别肿瘤，大多数要复发的。以前经常一两年就复发了。现在可能过了七八年了，还在正常生存，而且大部分病人就是这样的。 假如肿瘤病人正常生存五年以上时间不复发，病人的治疗就会有更多的期望。 这个原来我们做的效果不好，确实有低级别肿瘤病人一两年转化为高级别肿瘤，高恶度胶质瘤（WHO IV级）的生存时间在国际上也就是一年时间左右。 这就是治疗的问题，我们做了很多年了，用很多的精力来做胶质瘤的临床治疗。现在已经把低级别胶质瘤，变成一个常见的慢性病。就是病人通过治疗以后，能够恢复工作恢复生活。至于什么时间复发，那就间隔越长越好。 神外前沿：如何做到这一点的呢，使低级别胶质瘤变成慢性病？ 高之宪：大家非常关注，如何做到。我的回答是一定要把低级别的胶质瘤，在第一次手术的时候，全部切除肿瘤。甚至我们在做手术的时候，往往切除的程度，比影像学显示的程度还要大一些。 如果这个肿瘤，真正做到影像学全切除，那在我们的临床观察中，多数病人一定会长期生存的。除了手术之外，现在没有一个更有效的方法，能够达到这种效果。因为我们天天在临床工作。 神外前沿：那您说的这个全切除，是沿着水肿带全部切除吗？ 高之宪：不是，我指的全切除，标准就是在手术之后，复查磁共振的时候，原来看到的病变影像都没有了。其实这个标准，往往还不够。 神外前沿：还要结合电生理监测的指标或影像学检查？ 高之宪：不是电生理。并且因为低级别胶质瘤，在影像学上，有的界限相对清楚，有的界限不相对清楚。对于那些不相对清楚的，难以用影像学来判断是不是全部切除了。 现在有研究显示，FLAIR序列的检测，能够鉴别低级别胶质瘤是否真正全切除。但将来不一定看这个指标，因为真正的组织学上全切除，要在切除后所有的边缘取病理，如果没有肿瘤了，这才是组织学上全切除。 我们追求组织学的全切除。所以说我们常常在手术中，实际的测量切除肿瘤的大小，要比影像学还要略大一些。 神外前沿：略大一些几毫米吗？ 高之宪：都不一样。因为胶质瘤有异质性，它的组织学也不一样。它的表现形式也不是一样的。有些低级别胶质瘤，是软的稀薄的，在显微镜下特别容易辨别的，界限分明。但有的没有界限，怎么做到全切除，这也是很多年轻大夫问的我一个问题。说是不是可以借助导航、术中磁共振、B超、黄荧光等等来完成。 我告诉他们，没有一个工具能给你彻底的帮助。因为即便磁共振，在判断有些低级别肿瘤的时候，也是模糊界限，那么你在手术中做了一个磁共振，是不是能判断了呢，还是不一定。而且我们不可能一次一次把病人推到磁共振室去检查。 我认为，最重要的一个问题是手术显微镜下的辨别，在手术显微镜下，放大倍数以后，根据肿瘤质地的颜色，硬度，甚至是供血情况，来分辨这是肿瘤组织还是正常的脑组织。同时要参照肿瘤所在部位的脑组织的正常解剖结构。只有在这种情况下，我认为才能达到肿瘤的全切除。 这个全切除的概念，首先达到影像学上的参数，就是术后做磁共振没有肿瘤显示了，第二是很可能比影像学切除要进了一步。 那么在这种情况下，我们很多病人的随访显示，他都在长期正常的工作和生活。 神外前沿：那您每年大概亲手做多少台胶质瘤手术？一共从事了多少年了？ 高之宪：我近几年每年的胶质瘤手术在近200例。应该从我开始主刀做胶质瘤，但是前期少一点，每年都是100多例左右。这是说我做的，我参与的胶质瘤手术就更多了。 神外前沿：这二十年您做过将近2000台？ 高之宪：应该是的。应该说我在胶质瘤方面做了很多工作，包括各个部位的胶质瘤。 神外前沿：您说的手术显微镜下的辨别，主要靠个人的经验？ 高之宪：靠经验。现在很多医生问我，你觉得如何能把胶质瘤完全切除，我说这个不是我能说清楚的，我确实说不清楚，因为每一例和每一例不一样，这恰恰是个难题。 而且再次强调一下，你不能依赖任何一个工具，就帮你完成全切除，导航、B超、黄荧光等都不可以。 所以说医生的临床经验有多重要，确实很重要。尤其对于脑肿瘤，一个脑外的肿瘤，如脑膜瘤，听神经瘤，鞍区的垂体瘤等等，是界限分明的。做到全切除有个判断标准，胶质瘤是没有的，所以我只能说是影像上全切除，不能讲组织学全切除，因为组织学全切除的判断标准太困难了。 神外前沿：按照您的观点，这是给很多医生浇了点冷水了，因为有些医生还是希望在辅助手段上有所突破和依赖？ 高之宪：浇了一个很大的冷水，为什么呢？我这里什么都有，也什么都用，但是我都不能依赖他们。我要我们的年轻大夫，一定要用这些辅助的手段，来帮助你完成胶质瘤的切除。 但是这些辅助手段不是只有天坛医院有，大家都有，为什么还做不到肿瘤的全切除？所以说，我们培训胶质瘤临床专家，在手术这方面非常重要。因为第一次手术全切除之后，病人就获益了，否则就没有机会了。 神外前沿：按照您的说法，作为胶质瘤治疗来说，它的第一次的手术切除是最重要的？ 高之宪：最重要的。 神外前沿：外科怎么能够切除，还要靠医生的手术基本功？ 高之宪：医生的临床经验手术经验是最重要的。这也是困惑大家的地方，阻碍大家对这个疾病能够做到一个标准。 神外前沿：您说有些胶质瘤很难分辨其界限，所以有些观点认为，胶质瘤手术是最好做的，因为切多切少都一样，病人也分辨不出来？ 高之宪：这个观点是个大错特错。 这就是为什么到现在，还有很多的医生和病人，得了胶质瘤以后就无望了。因为他们看到了，手术后的病人很快复发了，大量的病人得不到很好的治疗。当然，这也不能怪我们的医生，因为我们的医生去辨别它的时候已经很困难了，而且又是脑组织，又怕损伤它的功能损伤。 这就是为什么，在大的胶质瘤中心，在有经验的专家那里，能把胶质瘤做的比别人要好一点。 所以我一直呼吁在低级别胶质瘤的治疗中，首次手术的重要性，以及培训我们临床大夫的重要性。不是说谁都能切。现在是谁都能切，但是要看治疗效果，病人能活多长时间。 另外，即便全切了，但是也有5%-10%左右的人是在两年内会复发的，我们发现了一个问题了。我们做的手术后，患者两年内复发的非常少见，但是也有。这个我们将来进一步研究，比如把分子病理学，加到了我们病理组织诊断中，帮助寻找原因。 神外前沿：如果能全切除的话，那么低级别胶质瘤，还需要做其他的辅助治疗吗？比如说放疗，化疗？ 高之宪：需要，因为指南上规定了，大概在2010年之前，几乎我们所有的低级别胶质瘤病人都要做放射治疗。但是现在我们根据NCCN指南，对于40岁以下的，全切的已经不做放射治疗了。在我们的临床实践中，我们对于一部分大于40岁的肿瘤全切的病人，我们也要病人暂时不要放射治疗。因为放射治疗带来的辐射损伤是一定会存在的。 神外前沿：因为放疗可能造成假性进展？ 高之宪：对于造成假性进展，原因比较复杂。原来假性进展发病率低，现在高一点，现在主要是替莫唑胺在临床使用之后，对高级别胶质瘤同步放化疗，有些发生假性进展的多了。因为替莫唑胺，本身对放射性是增敏作用，就是同样的放射剂量，它可能受到放射线的损伤。 这个在低级别胶质瘤比较少见，因为低级别胶质瘤目前不主张同步放化疗，一些国外的实验，提出高危因素的低级别胶质瘤，也应该同步放化疗，但是我们现在没有这么做，还是主张单纯放射治疗。 有统计数据，早期放疗，还有肿瘤复发后放疗，对病人的治疗效果和生存期，变化差别不大。所以，低级别胶质瘤，能不放疗的还是不放疗。 神外前沿：那低级别胶质瘤的化疗怎么办？ 高之宪：如果肿瘤全切以后我们不建议化疗，只有少突胶质细胞瘤，也叫少枝胶质细胞瘤，可以单独化疗。 神外前沿：那其他的二级的胶质瘤都不化疗了？ 高之宪：肿瘤全切除后不用化疗。 神外前沿：那病人经济负担也降低很多？ 高之宪：对，而且他很快回归工作了。我们是这么做的，这对病人太重要了。 神外前沿：但是我们看到类似病例，咨询过国外专家和国内专家，但是大部分也是建议二级胶质瘤需要化疗？ 高之宪：我们见到一些医院，包括国外的医院，很多都是没有做到肿瘤全切的，影像学上还存在。这个时候确实不但要放疗，而且要化疗。 神外前沿：这些患者全切后功能如何？ 高之宪：这么大量的低级别胶质瘤患者，要回归社会回归家庭。我们没有明确的功能损伤，至少我们做到了。这是大家最关心的问题，很多医生就是为了保护功能，而没有做到肿瘤的全切除，这是一个误区。低级别胶质瘤，无论长在哪里，都几乎可以做到肿瘤全切除。低级别胶质瘤，假如做到肿瘤全切除，预后又很好。不要借口保护功能，来使肿瘤得到残存。 但是，确实有一些低级别胶质瘤很难做到全切的，我们要承认这个现实。所以不能太绝对，说都能做到全切除。那对于这部分病人，我们真的要放疗，真正需要化疗，或者寻求别的办法治疗，所以我觉得这个非常重要。 神外前沿：也就是说，因为手术技术不能全部切除低级别胶质瘤，所以在选择放疗和化疗？ 高之宪：对，他就是没有切除完。因为胶质瘤，有人说所有的人都能切，但是不是全部切除，还是说只切了一点。如果没有全部切除，反而有可能会刺激肿瘤的生长，很快就转化恶变。这才是胶质瘤治疗最根本的问题，为什么胶质瘤治不好，为什么很快就复发了，有一部分原因是没有全切了，没有全切反而打破了它的平衡。 为什么有人说，胶质瘤短期暂时不做没有变化，人还活着，而一做手术，反而很快病人就严重了的原因。这个生态的平衡，机理到底是什么原因，为什么手术以后，会刺激这个肿瘤的恶性转化，目前是我们临床的一个要亟待解决的问题。 神外前沿：关于高级别胶质瘤（GBM），天坛神外十病区的治疗效果怎么样？ 高之宪：我们的效果非常好，比如说老年胶母，是胶母中预后很差的一类，我们的文章已经发表在2016年11月的《World Neurosurgery》杂志上了，我们70例60岁以上的胶质母细胞瘤患者的平均生存时间为15月，远远高于国外的4-8个月的生存期。(这篇文章详见《神外前沿》另外报道） 我们病区有很多的胶质母细胞瘤病人生存两年到三年，对于高度恶性的胶质母细胞瘤来说，延长生存期是最重要的目的。 神外前沿：胶质母细胞瘤的治疗，您主要通过手术，还是通过其他手段？ 高之宪：第一个重要手段是手术全切除，如果没有全切除，任何补救手段，都是效果很差的；第二个一定要术后的综合治疗；两个手段缺一不可。一句话，无论低级别和高级别的胶质瘤，都要做到全切除。在这个基础之上，才能进一步去研究它。 神外前沿：那么术后这块，综合治疗就是放化疗了？ 高之宪：对，放化疗。另外，现在免疫治疗，基因治疗，都在临床实践的过程中。我觉得放化疗之外的治疗，将来一定会有好的手段。因为我们初步做了一批GP96的病人，GP96是个小的肽，取自于病人的肿瘤，然后给病人做免疫治疗。这部分病人我们做了20例，有长期存活的病人。这个文章我们还没有发表。 这让我们看到，同样的放化疗，为什么这个病人就活下来了，而且长期稳定。我们认为，恶性的胶质瘤治疗，手术现在比较重要，但是将来一定是别的手段更重要。我只能说目前来说，如果切不全的话，肿瘤很快就生长和播散了，还不叫复发。要切全了以后，这样给病人提供一个治疗的窗口期，我觉得是重要的。 最后，我特别想给大家呼吁一下，我们如何对待我们低级别胶质瘤的治疗，手术是非常重要的。  高之宪 教授 主任医师，教授，北京天坛医院神经外科中心副主任，神外十病区主任，硕士导师。长期从事神经外科临床工作（1982年-至今），并从师于我国著名神经外科王忠诚院士，致力于颅内肿瘤的诊断与治疗。在颅内肿瘤手术治疗方面有丰富的临床经验，完成了大量的复杂手术，包括鞍区肿瘤，海绵窦区肿瘤，颅底肿瘤，各部位大脑半球胶质瘤，各部位脑膜瘤。在胶质瘤的手术治疗中对岛叶、底节区、丘脑部位肿瘤完成肿瘤影像学意义全切除，并最大程度保留神经功能。擅长对鞍区及海绵窦区肿瘤的手术治疗，对垂体大腺瘤采取不同的手术入路切除肿瘤，尽可能做到肿瘤全切除。对颅咽管瘤完成肿瘤全切除并保护下丘脑功能，手术后病人并发症轻微，手术效果满意。对于海绵窦区肿瘤，熟悉该区域正常及病理解剖，完成了该部位复杂的肿瘤手术，并有效保护海绵窦区的神经功能。 |
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