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作为临床医学最年轻的学科之一，重症医学在全世界范围内起源于为危重病患者（如脊髓灰质炎）提供长期的机械通气支持，以改善其临床预后。这也是其他临床医学专科（如呼吸内科及麻醉科）将重症医学作为其组成部分的原因之一。然而，在此后的60余年间，重症医学理论体系日益完善，临床诊疗也取得了长足进步。中国的重症医学起步于20世纪80年代初，历经多年的艰苦努力，于2009年被当时国家卫生部（现国家卫生计生委）认定为临床医学二级学科以及一级诊疗科目。 然而，多年来有关重症医学究竟应当成为独立的临床医学专科，抑或作为某些传统专科的亚专科，在国内外均引发了激烈争论。资料表明，国外现有的重症医学专业培训项目具有较大差异，甚至在同一国家中也存在不同形式。本文旨在介绍国外重症医学的不同培训模式，并结合国内现状提出可行的培训途径。 如前所述，不同国家重症医学的培训模式有明显区别（表1）。研究表明，美国施行多个亚专科模式，即住院医师在完成了内科、外科、麻醉科或儿科培训后，若有从事重症医学临床工作的意愿，则由各个专科全权负责为期一年的重症医学相关知识与技能培训，重症医学事实上成为上述各个专科的亚专科。与此不同，很多欧洲国家原先施行单一亚专科模式，即只有麻醉科住院医师才能接受重症医学的亚专科培训，因此，重症医学仅仅是麻醉科的亚专科，其他专科医师无法从事重症医学临床工作。此外，超级专科模式是欧洲目前占据主流的重症医学培训模式。在此模式下，重症医学培训体系可以接受来自其他相关专科的住院医师。与亚专科模式不同，此时由重症医学科而非原先的专科负责重症医学专科培训的内容、实施与考核。2010年以来，澳大利亚已经从原先的单一亚专科模式改为专科模式，即由重症医学科负责初年住院医师的所有毕业后专科培训工作。研究表明，这一培训模式在欧洲大陆也日渐普及，目前已有瑞士、英国、西班牙、爱尔兰、德国及法国先后施行了重症医学专科培训模式。 究竟建立何种重症医学培训模式才能满足危重病患者诊疗的需求？有关这一问题的争论将相关专科划分成观点迥异的两个阵营。 重症医学科的观点认为，危重病是多种疾病发展到一定阶段的共同特征，其临床表现及诊治策略具有共同或相似的规律，更多考虑到整体观以及各个器官之间的相互影响，理应成为重症医学专科大显身手之时；而其他专科则坚持认为，重症医学应当作为其专科培训不可分割的一部分，其主要理由包括： （1）重症医学专科培训的内容由某个专科完全负责过于复杂； （2）重症医学作为独立专科有可能影响专科间协作； （3）重症医学往往忽视原发疾病的诊治； （4）重症医学对医师身体及情绪的要求很高，难以做到终生投入，而其他专科背景此时可为年长的重症专科医师'留下后路'。事实上，这些均不能成为反对开展重症医学专科培训的充分理由。 诚然，重症医学的内容非常复杂，不仅涉及多种不同的原发疾病，而且还包括各个器官功能评估及支持治疗技术、临终治疗、器官捐献、医学伦理与法律、团队协作、沟通技巧等多方面知识与技能，且均应当在培训过程中体现。如果认为这些内容过于繁杂，其培训不能由一个专科单独完成的话，那么，通过亚专科模式培训的医师往往精通于某一器官系统疾病，因此，他们更加缺乏应对危重病患者复杂病情的知识结构。我们无法想象，ICU究竟需要配备多少名不同亚专科培训的医师，才能完成所有重要器官（系统）的诊疗任务。实际上，重症医学专科培训的优势之一在于通过为期数年的严格的标准化培训过程，更加全面系统地掌握重症医学的核心知识与技能，这样才能更好地应对ICU患者的各种危重病，例如癫痫持续状态、急性肾损伤、感染性休克以及静脉血栓栓塞等。这一培训体系无论在系统性，持续时间以及培训强度上，均非为期仅1年的亚专科或超级专科培训可与之比肩。与之相比，尽管亚专科培训的重症医师对于其擅长疾病的救治效果可能更佳，但是一旦患者出现其他器官系统受累，医师在知识结构与技能方面的先天不足反而可能导致预后恶化。 其次，重症医学在临床工作中非常强调不同水平的协作，包括与患者、家属、本专业医师、其他专科医师、护士等。封闭式ICU的建立并不一定伴随着其他专科会诊数量的减少，这从侧面反映出重症医学对学科间协作的重视。事实上，近年来重症医学的飞速进步很大程度上得益于在重症医学这一救治平台上多学科的密切协作。 第三，尚无证据表明，随着年龄的增大，重症医学专科医师将离开这一专科。国外的例证恰恰相反。一方面，澳大利亚的经验告诉我们，年长的重症医师可以花更多时间用于教学、科研以及管理工作。另一方面，美国的重症医学亚专科培训并不一定符合中国的实际情况。美国的研究资料表明，尽管多个专科（特别是呼吸内科）担负了重症医学的亚专科培训，但是仅有3.4%的住院医师最终愿意从事重症医学的临床工作。因此，美国经过亚专科培训的重症医师根本无法满足临床需求。与此同时，由于美国的重症医师多数具有其他专科背景，在ICU工作时间有限。与其他国家主要为专职ICU医师的现实相比，其局限性不言而喻，甚至可能伴随危重病患者病死率的增加。事实上，美国的重症医学同道也已经认识到现有亚专科培训体系的局限性，近年来不断呼吁建立独立的重症医学专科培训体系。 中国的重症医学起步较晚，多种管理模式并存。研究表明，由重症医学科管理的综合ICU以及由各个专科负责的专科ICU各自占据半壁江山。这一格局的形成是包括医院历史沿革、专科优势、学科带头人等多种因素相互博弈的结果。同时，这一现状也造成了重症医学多种培训模式并存的局面。 另外，卫生主管部门先后颁布了与重症医学相关的多项行政规定，例如要求三级以上医院必须设置重症医学科，急诊医学科必须设置急诊监护病房等；同时，相关专科学会也争相发出指导性意见，例如中华医学会呼吸病分会发出倡议，建议将呼吸内科更名为呼吸与危重症医学科，并将是否设置呼吸监护室做为参评国家重点学科的前提条件。这些文件分别被包括重症医学科在内的各个专科作为'尚方宝剑'，用于证明重症医学专科或亚专科培训体系存在的合理性。 如前所述，多种疾病发展到危重病阶段均表现为多器官功能障碍，具有其共性。此时，如何权衡各种治疗的优劣，区分主要和次要矛盾，整体把握诊疗原则，理所当然是重症医学的特长。同时，作为重症医师，我们也应当承认，危重病阶段是原发疾病自然病程的延续，其救治理应成为一些相关专科（如急诊科、呼吸内科、麻醉科等）培训的重要内容。 因此，对于相关专科而言，应当认识到重症医学已经发展成为独立的医学专科，其理论体系、专业知识与技能并非其他专科能够涵盖，需要经过系统的理论学习和临床实践方能掌握。从这个角度讲，根据学科的自身特点和规律，开展重症医学专科培训是无法回避的大势所趋，这也正是国内多个重症医学学会近年来的重点工作之一。 另一方面，重症医师也需要理解，亚专科培训其实是重症医学专科培训的有益补充。因此，我们也要虚心向传统专科学习，取长补短，在继续重视器官功能支持治疗的同时，特别加强对原发疾病的认识，进一步丰富重症医学的内涵。 纵观历史，临床医学各个学科的建立和发展，无一不是有赖于其自身的艰苦努力以及其他学科的大力协助，单纯借助行政手段并不可取，也是不可持续的。在可以预见的将来，中国重症医学专科培训模式与亚专科培训模式并存的现状将不会发生根本改变。为了促进重症医学学科的发展，我们应当抛弃'零和游戏'的错误观念，克服传统学科领域的狭隘以及学科之间的成见。正如当年麻醉学专科从外科学中独立之后，外科学非但没有因此衰败，反而与麻醉学相互促进，共同提高，在改进患者诊疗的同时，才能实现两个学科共同的跨越式发展。 当今重症医学专科的发展与此有相似之处。从全球范围上看，曾经作为多个相关专科亚专科的重症医学，如今具备了成为临床专科的条件；然而，这种脱离并非一定要建立在此消彼长的前提下，应当结合自己单位的实际情况，具体分析各个学科的优势及劣势，在行政部门的协调下促成彼此合作共赢的局面。从国内医院的实际情况来看，实现这种局面是大有可能的。 作者：王春耀,杜斌 |
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