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急性胰腺炎(1) 重症行者翻译组 梁艳译 陈秀凯 校对 在美国，急性胰腺炎的发病率越来越高，并且已成为胃肠道疾病患者住院治疗的最常见原因之一。在本综述中，我们关注了急性胰腺炎治疗的最新动态，以及常见的误区和持续存在争议的问题。 急性胰腺炎的病因 表1中列出了急性胰腺炎的病因。其中胆结石最常见。胆结石移位可导致胰管暂时性梗阻，该机制和其它已知原因（如：[ERCP] 内镜逆行性胆管胰腺造影术），以及未确定的原因（如：胰腺分裂和奥狄括约肌功能障碍）所共有的。但最近的一项研究并未能证明奥狄括约肌功能障碍会引起胆囊切除术后胆管痛症状，同时还没有相关对照研究提供令人信服的数据说明奥狄括约肌功能障碍或胰腺分裂在急性胰腺炎的发生发展中起一定作用。 酒精是急性胰腺炎的第二个最常见的原因。酒精相关性胰腺炎诊断必需有长期嗜酒史（每日4-5次饮酒，持续大于5年时间）；重度饮酒者发生胰腺炎的总体终生风险为2-5%。在大多数病例中，已经存在慢性胰腺炎，急性的临床表现就犹如对慢性胰腺炎火上加油。这样的风险男性高于女性，或许是因为酒精摄入量和遗传背景不同所致。酒精引起急性（或慢性）胰腺炎的机制非常复杂，包括直接的毒性作用和免疫机制。摄入的酒精类型并不影响胰腺炎的发病风险，一次酗酒（并非长期、大量嗜酒）并不会促进急性胰腺炎的发病。 尽管可引起胰腺炎的药物达数百种，但在所有急性胰腺炎的病例中，因药物引起的不到5%。最密切相关的药物有：硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、去羟肌苷、丙戊酸、血管紧张素转化酶抑制剂和美沙拉秦。药物引起的胰腺炎通常较轻。最近的资料并不支持胰高血糖素样肽-1类似物有促进胰腺炎发病的作用。当患者因急性胰腺炎入院，而其也恰好在服用一种与胰腺炎相关的药物，这是很常见的情况，但是要确定本次胰腺炎是由药物引起的，这就非常困难了。 一些基因的突变和多态性与急性（或慢性）胰腺炎是相关的，包括阳离子胰蛋白酶原基因编码（PRSS1）、丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal1型（SPINK1）、囊性纤维化跨膜传导调节蛋白（CFTR）、胰凝乳蛋白C、钙-敏感受器及紧密连接标志物-2的突变。这些突变可作为辅助因子，与其它原因相互作用；例如，紧密连接标志物-2的突变与酒精协同起作用。 急性胰腺炎的原因常常无法确定，自发性急性胰腺炎的患者比例随年龄的增长而增加。许多潜在因素都可能引起不明原因的胰腺炎，包括未识别的基因多态性、暴露于吸烟和其它环境毒素、共存疾病的影响等往往与急性胰腺炎相关（如：肥胖和糖尿病）。病态性肥胖是急性胰腺炎和重症急性胰腺炎的一个危险因素。2-型糖尿病增加2-3倍急性胰腺炎发病风险。肥胖和糖尿病也是慢性胰腺炎及胰腺癌的危险因素。  流行病学 在美国，每年有27.5万急性胰腺炎患者住院，总医疗费用达250亿美元。过去的10年中，住院人数至少增加了20%。全世界的研究显示急性胰腺炎的发病率虽然不同但都在攀升，包括儿科人群的发病率也在大幅上升。胰腺炎发病风险的增加伴随着世界范围内的肥胖症流行及胆石症的发病率上升。大约80%住院治疗的急性胰腺炎患者都是轻度、自限性的，治疗几天后即可出院。随着时间的推移，急性胰腺炎的病死率已经下降，如今其总体病死率大约为2%。在某些亚组的患者中更容易死亡，包括老年患者，那些合并症多并且较严重的患者（尤其是肥胖），那些并发院内感染的患者，以及危重起病的急性胰腺炎患者（以一个或多个器官系统功能持续衰竭，或胰腺坏死感染为特征）。 诊断与分级 急性胰腺炎的正确诊断至少需要具备以下3条诊断标准中的2条：与急性胰腺炎相符合的腹痛，血清脂肪酶或淀粉酶水平升高至少要达正常范围上限3倍，横断面影像检查（CT或MRI）有急性胰腺炎表现。对于腹部症状不明显，以及血清淀粉酶或脂肪酶水平升高较小的患者不应被诊断为急性（或慢性）胰腺炎。在确定一个初步诊断时，或就其它与急性胰腺炎相似的情况对患者进行评估时，以及对症状不典型或血清胰酶水平仅有轻微上升的患者进行评估时，横断面影像检查是非常有价值的。 根据最近的国际共识（见原文附录，全文可从NEJM.org获取），中-重度及重度胰腺炎的分级被定义为有全身 的并发症表现、局部的并发症表现、或全身、局部的并发症表现同时存在。全身并发症包括器官系统衰竭（呼吸，心血管或肾脏）及原来存在的疾病（如：COPD，心衰或慢性肝病）出现恶化。局部并发症包括胰周积液或假性囊肿及胰腺或胰周坏死，无论是无菌的还是感染的。在该分级系统中，器官系统的持续衰竭（如：持续存在或超过48小时）是预后不良的首要决定因素。胰腺炎的总体病死率大约为2%，但在器官系统持续衰竭的患者当中病死率达30%。根据另一个分级系统，持续器官系统衰竭及胰腺感染坏死都存在的患者（“重症”胰腺炎）与最高的病死率是相关的（见原文附录）。 通过提供标准化的定义和严重程度的描述，以及放射学特征，这些急性胰腺炎分级系统在临床研究是很有价值的。然而，它们并没有提供预测疾病严重程度的方法。 严重程度的预测 如果知道哪个胰腺炎患者将会进展为重症胰腺炎，就可以把患者分流到中等监护病房或ICU中去，并早期起动有效的治疗。有经验的临床医师通过仔细观察，再结合患者的症状、体征、及常规实验室检查结果，还有对影像学检查的分析，就可以完成了急性胰腺炎严重程度的预测。医师在这个过程就可以很大程度地识别到重症胰腺炎的进展。一系列的预测因子，包括临床和实验室检查的标志物，以及不同的评分系统，均已被开发来提高临床判断的准确性。 急性胰腺炎患者并发症或死亡风险增加的临床因素有：高龄（≥60岁），合并症多且病情严重（Charlson同患多病指数评分≥2[根据ICD10代码疾病的加权和，分数越高提示疾病越严重]），肥胖（体重指数＞30），以及长期大量酗酒。各种实验室指标也已被研究过，例如：血液浓缩和氮质血症，或炎症标志物（如：CRP和白介素6,8和10的升高），这些都是反应由于液体经第三间隙丢失（即：液体从血管内渗漏到组织间隙），血管内容量损耗的主要指标。 在这些指标中，个别指标对重症急性胰腺炎有着合理的预测价值。最有价值的预测因子是血尿素氮及血肌酐水平的升高，以及红细胞压积的上升，特别是经过液体复苏后它们仍不能恢复到正常范围时。血清淀粉酶或脂肪酶水平的升高程度并不具有预测价值。 一些预测系统采用了CT检查结果，但是重症急性胰腺炎的CT表现滞后于临床表现，早期CT检查会低估重症急性胰腺炎的严重程度。现已开发了几个结合了临床、放射影像学及不同组合的实验室检查结果的评分系统：APACHEⅡ评分系统，APACHE与肥胖评分的结合（APACHE-O），Glasgow评分系统，无害急性胰腺炎评分系统（HAPS），PANC3，日本严重性评分系统（JSS），胰腺炎预后预测系统（POP），以及急性胰腺炎床旁严重指数（BISAP）。这些评分系统均存在较高的假阳性率（如：许多高分的患者，并没有进展为重症胰腺炎），因此最终难免发现对于大多数高分患者并没有进展成严重的疾病。这些评分系统既复杂又累赘，并没有得到常规应用。 这些评分系统并不能代替经验丰富的临床医师的动态评估。要整合到临床决策中去，有以下几点是值得强调的。全身炎症反应综合征（SIRS）的表现通常是很明显的，尽管它可能不被认可。根据四项常规的临床监测，有2项或2项以上的如下监测值的结果就可能得出SIRS的诊断：体温，＜36℃或＞38℃；脉搏，＞90次/分；呼吸频率，＞20次/分（或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg）；以及白细胞计数，＜4.0*10∧9/L或＞12.0*10∧9/L 。在症状出现后，SIRS持续时间≥48小时则预示着预后不良。最近的指南推荐应用入院时的人口学因素和临床因素（老年，高体重指数及同患多病）、单纯入院时以及入院后24至48小时期间的实验室结果（红细胞压积＞44%；血尿素氮水平＞20mg/dl [7mmol/L]；或血肌酐水平＞1.8mg/dl [159μmol/L]）、以及SIRS的表现来识别那些处于重症胰腺炎最大风险中的患者，和那些最可能从加强护理病房治疗获益的患者。在入院之后的前48至72小时期间，红细胞压积或血尿素氮或血肌酐水平的升高，充分液体复苏后SIRS持续存在，或横断面影像检查上有胰腺或胰周坏死的表现都是疾病进展为重症胰腺炎的依据。 原文链接：http://pan.baidu.com/s/1ctcpiQ |
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