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?????  许爱娥 教授许爱娥，主任医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家。卫生部国家临床重点专科建设项目负责人，浙江省医学重点学科和杭州市医学重点学科——皮肤性病学学科带头人。 任中国中西医结合皮肤性病学专业委员会副主任委员、中国皮肤科医师协会执行常委、中华医学会皮肤科分会治疗学组顾问、浙江省医师协会皮肤科分会副主任委员、浙江省中西医结合皮肤性病学专业委员副主任委员、杭州市皮肤病学会主任委员。第十届全国人大代表，杭州市第九、十届人大代表。 先后被评为全国先进女职工、全国卫生系统先进工作者。先后获中国中西医贡献奖、浙江省优秀医师（两次）、杭州市劳动模范、杭州市三八红旗手、杭州市十大杰出女性，杭州市首届杰出人才奖，杭州市卫生科技突出贡献奖，杭州市首届德技双馨名医师等称号。 许爱娥教授承担和完成了科研课题30余项，包括国家自然科学基金5项，省部级7项；获国家发明专利5项；以第一完成人获中国中西医结合科学技术一等奖1项（中医药治疗白癜风的临床和实验研究，2008年）、浙江省科学技术一等奖1项（组织细胞移植治疗白癜风的关键技术推广应用和重要病理机制研究，2015年），浙江省政府科技进步奖二等奖1项（加味桃红四物汤治疗白癜风的疗效观察及机理研究，2005年）、三等奖3项，获杭州市政府科技进步一等奖2项（白癜风移植治疗的方法创新及机理探讨，2011年；胎盘中提取黑素生成素治疗白癜风的实验与临床研究，2002年）。发表中英文论文300余篇，其中SCI收录40余篇。培养毕业博士、硕士研究生40余人。 许爱娥主任医师荣获2008年度中国中西医结合科学技术一等奖 许爱娥主任医师获科学技术奖 作为中国中西医结合皮肤色素病学组组长，牵头起草制定了“白癜风诊断与疗效判定标准”、“黄褐斑诊断与疗效判定标准”、“白癜风诊疗共识（2014版、2009版）”和“黄褐斑诊疗专家共识（已接受）”，得到国内同行认可，并作为参考标准。 白癜风病因复杂，发病机制不明确，治疗相对困难，一直是皮肤科学研究的焦点。白癜风的发病机制涉及遗传背景、氧化应激和免疫反应等各种因素的相互影响和配合。而且，随着对白癜风发病机制的深入，一些在白癜风自身免疫中起重要作用的关键因子被发现，这些因子也成为白癜风药物治疗的新靶点。许爱娥教授就近年来白癜风在发病机制和治疗靶点方面的研究进展进行详细的介绍和分析。 白癜风是一种常见的皮肤色素脱失性疾病，临床表现为局限性或泛发性的黑素缺失造成的皮肤白斑。白癜风在世界范围的发病率为0.1% ~ 2% ［１］，且好发于青少年。目前研究认为，白癜风是一种自身免疫相关性疾病，但白癜风的发病受多重因素影响，包括患者自身的遗传背景及环境等因素。 一自身免疫 目前，白癜风的研究多倾向于自身免疫学说。白癜风患者常伴有自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、斑秃和银屑病等其他自身免疫疾病。其中约30%的白癜风患者并发自身免疫性甲状腺炎，而在普通人群中自身免疫性甲状腺炎的发病率约10%［2-3］。van den Boorn等［4］证实在白癜风患者皮损区周围皮肤中，存在显著的淋巴细胞特别是黑素细胞特异性的毒性 CD8+ T淋巴细胞浸润，初步确立了Th1型免疫反应在白癜风黑素细胞损伤中的重要作用。也有学者发现，与健康对照及稳定期患者相比，进展期白癜风患者外周血中的CD8+ T 细胞数量升高，CD4+/CD8+ T细胞比例显著降低，另外，Treg细胞的数量也显著降低［5］。Lin等［6］进一步证实，来自进展期白癜风患者的Treg细胞抑制CD8+CLA+ T细胞的能力下降。2012年，Kotobuki等［7］发现，多数白癜风患者皮肤同样有Th17细胞浸润。此外，白癜风患者外周血中Th17细胞数量增多，Th17细胞与Th1细胞的数量呈正相关，IL-17A、TGF-β1和IL-21等调控Th17增殖的细胞因子的水平也出现升高［8］。这些结果提示，Th17细胞与Th1细胞在白癜风发病过程中存在协同作用。 利用白癜风动物模型研究细胞免疫的关键因子表明，IFN-γ及其下游的细胞因子CXCL10在白癜风的发病及进展中起关键性的作用。通过阻断IFN-γ或CXCL10可以有效抑制淋巴细胞的皮肤浸润，延缓皮肤脱色，甚至诱导皮肤的复色［9-10］。诱导型HSP70（HSP70i）的功能为帮助新合成蛋白正确折叠，降低应激状态下的细胞凋亡。但分泌至胞外的HSP70i会作为佐剂激活树突细胞，促进针对所结合肽段的免疫反应。Mosenson等通过比较氧化剂MBEH处理后的正常人及白癜风患者来源的黑素细胞发现，来自白癜风患者的黑素细胞用MBEH处理后分泌更多的HSP70i；与之相对应的是白癜风皮损区HSP70i表达异常升高［11］。反之，利用突变HSP70i阻断其功能则显著抑制白癜风小鼠模型中皮损周围的T淋巴细胞浸润并促进复色［１2］。 现有研究结果已经明确，适应性免疫反应导致的黑素细胞损伤或破坏。而同时先天免疫反应在白癜风发病中的作用也越来越受到重视［１3］。对白癜风患者的皮肤进行基因组分析发现，相对正常皮肤组织，白癜风患者皮肤中与先天免疫有关的基因表达升高，提示白癜风发病与先天免疫异常相关［１4］。Marie等［１5］报道NLRP1 和 IL-1β在皮损周围的表达与白癜风进展情况具有显著相关性。Bertolotti等［１6］发现，白癜风皮损周围皮肤存在浆细胞样树突细胞（pDC）浸润。pDC是主要的IFN-α分泌细胞类型，IFN-α通过诱导MxA蛋白的合成促进CXCL9表达和CXCR3+淋巴细胞的皮肤归巢。这些研究提示，先天免疫是白癜风中黑素细胞特异性自身免疫的先导反应。 二氧化应激氧化应激是白癜风的发病机制之一。白癜风皮损处存在过氧化氢的显著聚集，过氧化氢的产生与白癜风患者四氢蝶呤代谢异常相关。另外细胞内的抗氧化机制及线粒体功能异常也会导致细胞内活性氧水平升高。细胞内堆积的活性氧破坏DNA结构，过氧化脂类和蛋白质，导致细胞突变或死亡。同时氧化应激激活黑素细胞和角质形成细胞中的miR-25合成， miR-25 抑制黑素细胞MITF表达，促进H2O2对黑素细胞的杀伤。白癜风患者血清和皮损中已证实miR-25 的含量升高［１7］。 除直接杀伤细胞外，氧化应激也与自身免疫反应的产生有密切联系。活性氧可造成酪氨酸酶构象的改变。白癜风患者血清中的IgG能与氧化态酪氨酸酶（ROS-tyrosinase）强烈结合。同时，患者血清中的抗ROS-tyrosinase-IgG水平与病情、年龄和病程均密切相关。提示氧化态酪氨酸酶可能是白癜风的重要自身抗原［１8］。Laddha等［１9］提出，白癜风患者的抗黑素细胞抗体水平和脂质过氧化反应水平显著高于对照人群，认为氧化应激可能是白癜风的诱发因素，而氧化应激反应与自身免疫反应共同作用促使病情的进一步发展。 三遗传学背景白癜风有明显的家族聚集现象。Wang 等对全国6个城市17 345人的调查发现，白癜风发病率为0.56%，其中9.8%的患者有家族史［20］。白癜风是一种典型的多基因相关性疾病，全基因组关联研究（GWAS）是目前复杂疾病最重要的基因研究手段。利用GWAS分析研究在白种人中共发现30个白癜风易感位点［21］。Quan等［22］和Tang等［23］发现中国人群中存在位于染色体区3q28，6p22.1，6q27， 10q22.1，11q23.3，10p15.1，10q25.3，12q13.2，22q12.1和22q12.3共10个白癜风易感位点。其中的7个位点与白种人的结果重叠。而位于SLC29A3和CDH23基因之间的 10q22.1位点，位于DDX6和CXCR5基因之间的11q23.3位点，以及位于CASP7基因内的10q25.3位点为中国人独有，提示白癜风发病的基因背景可能存在人种特异性差异。在GWAS发现的白癜风易感基因中，多数为免疫相关基因，如CD80、CTLA4、 HLA-A和FOXP3 等适应性免疫相关基因；以及IFIH1和TICAM1等先天免疫相关基因。2013年，Huang 等［24］报道，miR-196a-2的一个功能性SNP rs11614913与白癜风发病相关， rs11614913 C等位基因显著降低黑素细胞中TYRP1基因的表达，降低细胞内的活性氧水平，有助于保护人黑素细胞免受氧化应激的损伤。白癜风发病的遗传学研究表明，首先具有易感基因的人群在体内外多种因素诱导下产生氧化应激或先天免疫反应，进而诱发针对黑素细胞的适应性免疫反应，最终由氧化应激等协同适应性免疫反应导致黑素细胞的破坏和皮肤脱色。 四新的治疗靶点随着对白癜风发病机制的深入了解，一些在白癜风自身免疫中起重要作用的关键因子被发现。这些因子也成为白癜风药物治疗的新靶点。例如，肿瘤坏死因子（TNF）α被认为参与了白癜风的脱色。有研究表明，在进展期白癜风患者体内阻断TNF-α能有效抑制病情发展。其作用方式可能是消除毒性T淋巴细胞对黑素细胞的破坏。但应用抗TNF-α治疗特别是使用阿达木单抗（adalimumab）或英夫利西单抗（infliximab）治疗其他自身免疫性疾病时有可能会在这些患者身上诱发白癜风［25-26］。因此对应用TNF-α治疗白癜风的机制和适用对象等都需做深入的研究。最近的研究显示，Th17细胞以及分泌的IL-17在多个方面参与白癜风的发病,白癜风血液中Th17细胞增多，血清及白癜风皮损区IL-17增高 ，IL-17可使黑素细胞的MITF和黑色素降低，并使抗凋亡的Bcl-2受抑制［27］。在银屑病中已经证实NB-UVB光疗可以同时下调局部皮损及外周循环中IL-17的表达，从而改善银屑病局部皮损。应用NB-UVB治疗白癜风也取得良好的临床效果，其效应环节除了认为对抗氧化应激外，也与降低白癜风患者体内的Th17 细胞数量及下调IL-17的表达有关。因此Th17细胞和IL-17 有可能成为白癜风治疗的靶点。JAK是淋巴细胞信号传递过程中的一类重要分子。JAK2在IFN-γ的信号提呈中起重要作用［28］。而IFN-γ是诱导淋巴细胞皮肤归巢及皮肤脱色的关键细胞因子。我们的工作证实，抑制JAK2活性能有效降低IFN-γ诱导的黑素细胞中ICAM1，CXCL10等分子的表达，抑制淋巴细胞黏附于黑素细胞［29］。最近有应用JAK抑制剂托法替尼（Tofacitinib）或Ruxolitianib成功治疗白癜风并促进复色的报告［30-31］，提示JAK抑制剂有可能是治疗白癜风的新途径之一。但因临床报道治疗白癜风均只有一例，其效果及安全性尚待进一步研究。 综上所述 白癜风的发病机制涉及遗传背景、氧化应激和免疫反应等各种因素的相互影响和配合。在今后的研究工作中，明确自身免疫的诱发因素及自身抗原的产生条件可能是发现促进黑素细胞破坏的关键因子，并以此可开发出相应的治疗。 参 考 文 献（略） |
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