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张健 中国医学科学院阜外医院 心力衰竭（心衰）作为心血管疾病发生和发展的最终阶段，由于其患病率持续上升、治疗手段有限、死亡率和再住院率居高不下、严重影响患者生活质量，并产生高昂的经济负担，已逐渐成为二十一世纪重大的公共健康问题。近年研究发现，心衰患者出院后的早期阶段是死亡和再入院的高危阶段，被称为心衰患者的“易损期”。关注易损期内心衰患者的临床特点并在现有治疗策略上进行优化，协助患者平稳度过这一关键时期，是我们当前面对的一项严峻挑战。 心衰患者的易损期 虽然住院期间经过系统治疗后，多数心衰患者症状体征都能得到明显缓解而出院，但患者的心功能损害在这一时期仍未完全恢复，出院后早期阶段仍然是再入院和死亡的高发时期。有研究显示，心衰患者出院后第1个月内全因死亡风险是未因心衰住院患者的6倍，出院后第1至3个月全因死亡的风险则为4倍多，该风险随着出院时间的延长而逐渐减低。在出院后的90天内，死亡和再入院率分别高达15％和30％，据此，近期有学者提出，将心衰患者出院后早期阶段死亡和再入院高发的这一特殊时期定义为易损期，自患者出院后开始，持续时间约为3个月。 研究显示，心功能不全加重是导致易损期内心衰患者死亡或再入院的重要病理生理学基础。易损期内心衰患者口服药物仍处于调整阶段，是不良事件发生风险较高的另一个原因。这一时期内的治疗方案对心衰患者的远期预后具有至关重要的影响，在此期间优化治疗方案可以更好地改善患者心功能，降低后续风险，而推迟启动有效的药物治疗则可能导致患者的预后不佳。 心率增快与易损期心衰患者死亡风险 研究表明，心率增快可通过加速动脉粥样硬化进程、缩短心脏舒张期减少心肌供血、增加心肌耗氧以及促进心肌重构等多种机制导致心衰病程进展。加拿大安大略省的EFFECT-HF研究纳入了9097例心衰住院患者，发现出院时心率加快与患者出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相关。另一项来自法国的多中心前瞻性观察研究则针对1658例心衰患者出院后进行了为期一年的随访，结果显示出院时心率增快预示患者远期死亡风险升高。 目前慢性心力衰竭患者的心率控制越来越受到重视。常规心率控制类的药物β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，β受体阻滞剂可有效改善心衰患者远期预后在多个大规模随机对照研究都证实了；而非二氢吡啶类钙拮抗剂不常规推荐用于慢性心力衰竭。然而，在临床实践中，由于β受体阻滞剂应用初期的药理作用是抑制心肌收缩力，初始期效应表现为降低心输出量和血压。为防止诱发和加重心衰，当前的治疗指南推荐应采用小剂量起始，逐渐加量，而这一阶段往往需持续数周或数月不等。易损期心衰患者由于心功能较差、血压偏低，服用β受体阻滞剂的现状和疗效并不乐观。近期公布的中国心衰注册登记研究（CHINA-HF）结果显示，心衰患者出院时β受体阻滞剂使用率仅为50.6％，出院时平均心率为75次/分，与指南推荐的心率控制水平（55～60次/分）仍有较大差距。 联合伊伐布雷定控制心率有助于心衰患者平稳度过易损期 近期于我国批准上市的创新型药物伊伐布雷定是全球首个选择性、特异性窦房结If电流抑制剂，通过降低窦房结细胞的自律性发挥减慢心率的治疗作用。与β受体阻滞剂不同，伊伐布雷定在降低窦性心率的同时，还可显著延长心脏舒张期时间、增加心室每搏输出量，且不影响血压、无负性肌力作用和负性传导作用。 著名的SHIFT研究显示，在当前心衰标准治疗的基础上联合应用伊伐布雷定，可将心衰患者的心血管死亡或心衰再入院风险显著降低18％。该研究的事后分析则显示，在易损期内联合应用伊伐布雷定，可显著降低出院后3个月内心衰患者的再次入院风险。另一项近期发表的针对住院心衰患者进行的随机对照研究亦显示，在患者心功能稳定后的出院前期，小剂量β受体阻滞剂的基础上联合应用伊伐布雷定，可显著降低易损期内患者的心率，并改善患者的心脏功能，减轻心衰症状，降低血浆BNP水平，有助于心衰患者平稳度过易损期。 继2012年欧洲和2014年我国心衰治疗指南之后，伊伐布雷定在2016年5月更新的美国心衰治疗指南中，也被推荐为改善慢性心衰患者远期预后的治疗药物。 因此我们在日常心衰患者诊疗过程中，要关注心衰易损期，特别是易损期心率控制问题，良好的心率控制有助于改善心衰患者的长期预后。 |
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